Sfaturi praftice de la doftori si doftoroaie cu esperentza

[Qvadratus]

Cine-o face ca mine.......

Mai, nu va apucati sa faceti infiltratii intraarticulare la articulatiile portante, la pacienti care au tulburare afectiva bipolara, oricit de compensati psihiatric ar parea. Ei in general sunt lasati de psihiatrii (cel putin aia din Ro) in status hipomaniacal usor si, daca mai iau si ceva medicatie care accelereaza metabolizarea preparatelor pentru boala lor de la mansarda, sa te tii.......
Vreau sa spun ca dupa o infiltratie intraarticulara la articulatiile portante, e neaparat necesar repaosul la orizontala o perioada, iar in urmatoarele zile solicitarea articulatiei/ articulatiilor respective trebuie sa fie cit mai redusa posibil. Astia maniaco-depresivi cu status orientat spre manie nu stau naibii locului de loc si, poti sa te prajesti cind apreciezi ca sunt compensati. In concluzie isi pun articulatiile in miscare si mai abitir, imediat dupa ce tu ai intrat cu acu', asa ca situatia lor se degradeaza local rapid.

Eu tocmai m-am prajit (deh, lipsa de ecsperentza)! Aviz amatorilor !

Ma rog, se poate spune ca daca esti capabil sa apreciezi corect statusul, ca ai gija sa tii cont de toate interactiunile medicamentoase (ma refer la inductoarele metabolice), ca daca te sfatuiesti cu psihiatrul sa mai umble la doze pentru o perioada, s.a.m.d., ca daca.....etc., poti sa faci asa ceva in siguranta. Teoretic e posibil, practic, mai bine nu te bagi decit daca este o absoluta nevoie.

P.S. Doina, ce-ar fi sa ne explici daca ai timp, cum ar trebui manageriat un pacient cu PMD !?

[doina]

Doina, ce-ar fi sa ne explici daca ai timp, cum ar trebui manageriat un pacient cu PMD

Depinde ce fel de bipolar e. Pe mine ma ingrijoreaza faptual ca am auzit ca este aproape imposibil de gasit sau prescris in mod regulat/curent Litium-ul in Romania; nu stiu exact daca asa este situatia, in realitate, dar daca asa este, cred ca trebuie facut ceva ca sa se faciliteze existenta practica a acestei optiuni medicamentoase care a ramas si a fost dovedita in mod repetat ca una din cele mai eficiente (si ieftine totodata), de-a lungul deceniilor. Inainte de '89 tin minte ca era greu de gasit, trebuia importat din Vest, etc., dar acum chiar nu inteleg care sunt motivele curente. Litium-ul ramane "first line", in mod real, pt. tratarea bolii bipolare de tip 1.

Bineinteles ca si anticonvulsivele (valproat, carbamazepina, lamotrigina), si antipsihoticele sunt destul de larg folosite si utile/eficace.

Din punctul de vedere al internistului/medicului de familie, cel mai bine este sa se familiarizeze cu cate 1 sau 2 medicamente din fiecare clasa de psihotrope (mai ales cele care se gasesc in mod curent si in mod anticipat "accesibile" pe termen relativ lung mai ales). Cel mai important pt. bolnavii psihiatrici (mai ales cu boli cronice relativ severe) este asigurarea unei oarecare continuitati pe termene de 4-6 luni minimum, din momentul in care sunt cat de cat stabili, pt. ca INTRERUPERILE si SCHIMBARILE frecvente de medicatie nu pot decat sa aduca necazuri. Principiul de baza in bolile cronice severe este PREVENIREA pe cat posibil a exacerbarilor prea frecvente. Daca este vorba de situatii majore de "non-compliance" si/sau de "inaccesibilitate majora pt. continuitatea aceluiasi medicament", este uneori util sa ne familiarizam cu medicamentele de tip depot (Prolixin/flufenazina depot, sau haloperidol depot injectabile la 2-4 saptamini)...bineinteles nu incepem depot pana nu suntem siguri ca bolnavul tolereaza doza scurta fara efecte adverse majore si nici in cei geriatrici sau compromisi care ar putea avea un risc mai mare de "neuroleptic malignant syndrome", dar in general, multi adulti pot beneficia in continuare in mod real util, pe teren, de antipsihoticele depot (chiar si bipolarii severi, nu numai schizofrenicii). Nu este mereu ideala tratarea bolii bipolare severe cu antipsihoticele vechi (si sunt mai des preferate atipicele daca e vorba de antipsihotice), dar decat sa ai prea multe exacerbari nedorite, este OK si utilizarea antipsihoticelor vechi, inclusiv a celor depot.

Cand e vorba de bipolari mai ales (dar si pt. toti bolnavii psihiatrici, in mod mai larg), igiena SOMNULUI este CRUCIALA. Primul steag rosu, in multe boli psihiatrice, de altfel, este reprezentat de alterarea somnului. Multe din psihotrope (mai ales pacatoasele de SSRI, dar si antidepresivele mai vechi) altereaza si ele arhitectura normala a somnului! (In general, antidepresivele sunt de evitat in boala bipolara, desi, in anumite cazuri ele pot fi introduse, dar e de preferat ca un medic specialist psihiatru sa fie implicat in consultatie, deoarece riscul este adesea>beneficiu). Litium-ul si anticonvulsivul Lamotrigina au efecte antidepresive dovedite in boala bipolara. Litium-ul a fost de asemenea dovedit in mod repetat ca fiind protectiv anti-suicid. (singurul celalalt medicament psihotropic care a fost si el dovedit protectiv anti-suicid este antipsihoticul Clozapina).

Bipolarii sunt de asemenea f. susceptibili la stres (bineinteles, boala medicala asociata este si ea un fel de stres). Cand e vorba de un bipolar cu boala medicala acuta asociata, e OK, dupa parerea mea, sa se introduca temporar benzodiazepine-sedative adjuvante pt. minimizarea anxietatii, mentinerea somnului, etc.

Inca un amanunt re. medicatie, in general, care, cred eu este destul de util, este acela re. a nu ne lasa "ametiti" sau "zapaciti" de zecile de medicamente psihotrope "noi" care sunt in mod curent aruncate pe piata, in ritm ametitor, dar, de a incerca, cat de cat a recunoaste anumite sindroame (psihiatrice si fiziologice) "target" pt. anumite clase de psihotrope (fie din alea mai vechi, fie cele noi), plus a recunoaste care sunt efectele fiziologice legate de anumite clase de medicamente, care sunt efectele adverse posibile cand sunt introduse/retrase/combinate psihotropele (plus uneori cu alte medicamente "medicale").

Cand e vorba de "neurotransmitters", sa recunoastem ce insemna efect serotonergic, noradrenergic, dopaminergic, histaminergic, anticolinergic, si cum pot fi resimtite aceste efecte de organism (in mod beneficial, sa speram in majoritatea cazurilor, dar posibil si detrimental daca e vorba de efecte adverse)., fie la introducere medicamentului, fie la retragerea lui, fie la combinarea diverselor medicamente. Majoritatea efectelor nu vor fi specifice doar pt. creier (poate doar cu exceptia efectului pe sistemul dopaminergic), si, bineinteles, majoritatea psihotropelor (chiar alea noi!) nu sunt deloc chiar atat de specifice pe cat ne-am dori noi sa fie, sau cum sunt ele prezentate in brosuri! Antipsihoticele, chiar si cele noi, au in general efecte pe multipli receptori, nu numai asupra sistemului dopaminergic (care este "tinta" de baza pt. efectul antipsihotic.) Bolnavii psihiatrici au deja "homeostazia" neurotransmitatorilor alterata initial datorita bolii, plus apoi datorita diverse medicamente la care au fost supusi, deci, chiar daca am imagina un regim medicamentos cat mai "tintit" in mod teoretic, efectele individuale propriu-zise, pe teren, vor fi resimtite in mod diferit de diversii indivizi.

[originaltup]

referitor la litiu, am avut niste discutii pe aici si credeam ca este in declin uzul lui, in principal datorita efectelor adverse si existentei alternativelor.

[A CERB]

kare alternative bre, ca de la zyprexa se ingrasa instantaneu si dupa aia e vina ta ca au diabet( nemaimentionand label warning-ul de CVA la toate atipicele) iar valproicul e cu dus si intors. mie majoritatea bipolarilor( tip II, precizez) mi-au spus ca ii face se simta mai rau si refuza sa-l ia.

mai nou le dau o benzodiazepina sa faca nani si ii trimit la doina, astia sunt genul de oameni care apar la servici echipati de doom si dau vina pe bulina ta.

nu am incercat lamotrigina, dar guess what? FDA a cerut tuturor producatorilor de antiepileptice sa se uite la riscul de suicid. neurontin for pain anyone? pretty soon-not anymore.

funny cum, vorbind de SSRI la bipolari, am avut o gramada care jura ca prozac merge, dar nu altele( in special am avut bad luck la bipolari cu venlafaxine, SSRI/SNRI -ul meu preferat la anxietati si depresie)

litiul merge, intr-adevar, dar mie mi-e deja bleah sa tratez bipolari.

[doina]

re. antidepresive in bipolari:

* au fost cateva studii mai acum cativa ani care au tins sa arate ca TCA (antidep. triciclice) ar fi poate mult mai "likely" sa precipiteze mania iatrogenica in comparatie cu SSRI; putem deduce ca, in mod asemanator, si SNRI-mai moderne (efexor si Cymbalta) la fel ar tinde sa fie mult mai "potente"/:activante" (si, pe teren, empiric, este in chiar observabil ca asa sunt, dar daca e vorba de studii, nu prea exista); eu am vazut manii nasoale si episoade mixte severe si precipitate direct de SSRI (dar pe partea spital, nu in oficiu, si in toate cazurile alea nu aveai cum sa stii dac era direct secundar de la SSRI sau era un bolnav cu boala bipolara pre-existenta dar ne-dignosticata la care SSRi'ul doar a "descoperit"/"precipitat"/"agravat" mania care oricum statea "gata sa apara" si ar fi aparut oricum si cu sau fara introducerea SSRI'ului); in general, in cel mai bun scenariu, SSRI'urile sunt cam "slabe" dpdv eficacitate, si uneori mai si creeaza probleme mai mult decat beneficiu, deci trebuie cautiune; eu sunt f. conservativa cand e vorba de Rx. oricum, mai ales cand e vorba de patologie din aia cu severitate mai "mica"/medie care e vazuta in oficu vs. cea severa vazuta in spital

*au fost si cateva studii care au aratat ca SSRI'urile ar putea tinde sa accelereze ciclicitatea in bipolari

* din ce in ce mai puternic este trend-ul de a incerca evitarea SSRI's in boli afective alea mai rapid ciclice/mixte, si de a le utiliza mai mult pe spectrul anxietate/OCD/distimie; sunt folosite inca in mod larg, dar studiile astea mai recente pe numere mai mari nu prea arata o eficacitate mare/consistenta pe termen lung cand e vorba de sindromul depresiv in bolnavii aia mai cronici; aici trebuie privit si la divizia conceptuala intre tabara care sustine ca toti sunt bipolari unless proven otherwise (care mie mi se pare cam exagerat) si cei care sustin ca distinctia intre depresivii unipolari si cei bipolari exista foarte bine delineata (si asta mi se pare cam prea dogmatic, dar in extrema cealalta).

* problema e ca NU SUNT de fapt prea multe studii pe termen lung, si alea care sunt, nu sunt prea imbucuratoare pt. SSRI, dar juriul e inca deschis; eu personal, bineinteles, nu am aruncat SSRI'urile "la cos", inca prescriu, dar, pot sa spun, in mod empiric, ca numerele sunt din ce in ce mai scazute (trebuie tinut cont si ca eu de obicei vad patologie mai severa, complicata, complexa fata de oficiul general outpatient din "primary care", deci perspectivele mele sunt "skewed", nu trebuie luate ca "dogma"); in primary care office, cel mai des sunt intalnite distimii (depresivi nu prea severi dar cronici) si tulburari afective legate de personalitate, somatizantii, etc.; geriatricii vasculari apatetici si ei beneficiaza in unele cazuri de SSRI (beneficiu>risc), dar la geriatrici macar trebuie ales SSRI'urile alea mai "curate" dpdv drug-drug interaction, gen Citalopram si Escitalopram;

* re. studii, eu ma uit din ce in ce mai mult sa gasesc meta-studii (studii despre studii), si studii pe termene mai lungi; daca sunt bine "designed" macar iti poti da seama de ceva trenduri pe termen mai lung; dar nu sunt prea multe in Psy; sunt cateva sponsorate de NIH/NIMH; studiile sponsorate direct de companiile farma, trebuie citite cu un oarecare "grain of salt"/scepticism critic (nu in mod "paranoic" bineinteles, de gen "anti-farma", dar CRITIC), trebuie sa te uiti cum sunt designed si care e intrebarea/ipoteza pt. care sunt designed; nu prea exista multe studii utile pe termene lungi, cand e vorba de oameni bombardati in mod cronic atat de patologie cat si de medicamente; la un moment dat, cand e vorba de cronici, nici nu-ti mai dai seama care e boala si care e iatrogenia!

* alegerea daca sa prescrii sau nu un antidepresiv si care antidepresiv sa prescrii la un bipolar (si in plus diferentiat pe bipolar 1 sau 2) este inca o controversa/conversatie inca in curs; cu mana pe inima nu cred ca exista un raspuns clar care poate sa fie in mod larg aplicabil; trebuie individualizat cat se poate de bine; de aia zic, trebuie si privit si in mod sindromatic, si la ce a fost util in trecut pt. bolnavul respectiv, si cum ii e somnul, si ce simptome are acum vs. ca sx. a avut in trecut, etc; sigur daca e cineva care vine si zice eu sunt bipolar si am fost de 5 ani pe Prozac si sunt bine mersi, si mai vreau Prozac, si daca statusul lui mental pare OK, poti sa ii dai Prozac, dar, se pot ridica anumite dubii daca chiar este "bipolar" cu adevarat (si ce fel de bipolar), sau e doar anxios/hipohondru de fapt si/sau o fi avut in trecut o manie pe vremea cand utiliza ceva meth sau crack cand era mai tanar, sau poate ca este intr-adevar bipolar de tip 2 si a avut noroc pana acum ca nu a avut inca nici un efect advers de la Prozac, sau poate ca bipolarii 2 sunt mai protejati fata de bipolarii 1 relativ la iatrogenie (cine stie? nu prea exista studii serioase care sa arate efectul SSRI in bipolarii 2 fata de bipolarii 1), sau poate ca doar vrea Prozac ca sa il vanda la altii pe piata neagra sa mai castige un ban si el! E greu de "ghicit" in unele cazuri! Mergi in multe cazuri cu best "educated guess". (Exagerez putin, dar cam asta e situatia!)

--------------------------------------

Re. Litiu: orice psihiatru serios va spune ca Litium-ul ramane in mod demonstrabil un medicament in mod repetat demonstrabil eficace si adesea indicat first line in mania "clasica" euforica, si ca beneficiile (per total, daca este prescris in mod judicios) sunt >>>reactii adverse. Dar bineinteles trebuie sa ai un diagnostic cat de cat clar. Nu dai Litiu la orice agitat care vine in oficiu! Iar unii bolnavi sunt atat de "non-compliant" incat poate fi intr-adevar periculos sa le dai Litiu pe mana ca nu cumva sa supradozeze. Si sigur ca trebuie sa urmaresti din cand in cand un nivle, si functia renala si tiroida, mai ales cand e vorba de a prescrie Litiu pe termen lung. Dar cand e vorba de discutii in general re. ratii eficacitate pe termen lung/reactii adverse, Litium-ul iese inca destul de bine (relativ la alte medicamente), si dupa parerea mea va ramane inca un medicament "de baza" pt. ceva timp. Si e si ieftin. Exista bolnavi care au reusit sa functioneze extraordinar de bine, afara din spital ani si ani de zile pe Litiu. Sunt si studii multe la baza re. eficacitate, care au fost replicate si replicabile de-a lungul anilor, pe diverse continente, nu numai in US.

-----------------

Re. anticonvulsive: singurele anticonvulsive care au indicatie pt. boala bipolara sunt valproat, carbamazepina si lamotrigina; (celelalte sunt off-label); eficacitatea lor in comparatie cu eficacitate Litiu in boala bipolara tip 1 nu a fost inca demonstrata in mod foarte clar si repetabil, mai ales pe termen lung, desi Lamotrigina "iese" din ce in ce mai bine, se pare, relativ la valproat, in ultimii ani. Astanu inseamna ca nu prescriem anticonvulsive, sigur ca prescriem, chiar in mod masiv, atat in Psy, cat si in primary care. Anticonvulsivele sunt adesea folositoare (si inca larg folosite) si in cazuri de pacienti cu mare impulsivitate, sau explozivi (dar cu atentie la functiile hepatice si la CBC). Trebuie balansat mereu beneficiu/risk advers. (Gabapentinul-Neurontin- poate fi aruncat la cos cu mare incredere, fara nici o discutie! Nu are absolut nici o eficacitate, nici o indicatie, nici macar off-label, pt. tulburari psihiatrice, plus are o gramada de necazuri).

--------------

Re. antipsihotice...va urma...

-------

P.S. Nu va luati dupa tot ce zic eu, ca poate gresesc, plus cantitatea de informatie in psy creste in continuu in mod exploziv accelerat. Nu am pretentia ca sunt mare psihofarmacologist. Eu vin cu ceva experienta clinica (recunosc, nu prea extrem aprofundata) din ceva "transee" urbane/suburbane destul de "complicate" din statele de coasta NY si CA, din discutii informale cu colegi, din ce mai citesc si eu pe aici pe acolo. Dar una e teoria, si alta e "practica", una e tabloul clinic din carti, altele sunt variatiile si co-morbiditatile intalnite in pacientii individuali. E inca greu in Psy de facut standardizare larga, si e inca plina de controverse conceptuale, ca doar nu stim inca prea multe nici despre etiologie, nici despre "patofiziologie" (relativ cu alte boli/sindroame "medicale" care par ceva mai "clare")! Dar principiul de baza ramane tot ala cu "primum non nocere"! Si toti vrem in fond mai mult TIMP pt. intalnirea pacient/doctor si pt. citit, ca sa putem sa despicam mai bine firul in 4 si sa tragem concluzii potential utile...in US cred ca lipsa de TIMP "ne omoara" cel mai mult pe clinicieni. Dupa ce vezi insa sute si sute de cazuri, in ucenicie, iti creezi anumite "short-cuts" conceptuale, mai integrezi ce auzi de la unii cu unele teorii si de la altii cu alte teorii, inveti si cum sa citesti studiile mai critic, inveti si care sunt profesorii/cercetatorii mai credibili/reputabili, inveti si cum sa folosesti cumva diversele sisteme de tratament sau administrative chiar in mod mai eficace/beneficial pt. pacient, etc. Una e perspectiva attendings-ilor din primary care/internal medicine/ER, alta e perspectiva attendings-ilor psihiatrului. Exista inca diferente mari calitative destul de concrete in Psihiatrie (relativ la alte specialitati) (atat in teaching cat si in health-care delivery) in diverse regiuni si programe in US, desi efortul de standardizare mai larga mie mi se pare din ce in ce mai adecvat tintit/util, asa de-a lungul anilor, asa ca perspectiva mai generala. Eu, personal, cred ca totusi am avut de invatat destul de multe atat in timpul rezidentiatului cat si DUPA rezidentiat aici in US si learning curve a fost si inca este destul de "steep" in cazul meu. Exact cam ca in zicala aia cu "ars longa, vita brevis"...foarte valabila, din perspectiva mea, in mod continuu in ceea ce priveste Psihiatria!

[A CERB]

multam pentru raspunsul comprehensive.

Trebuie balansat mereu beneficiu/risk advers. (Gabapentinul-Neurontin- poate fi aruncat la cos cu mare incredere, fara nici o discutie! Nu are absolut nici o eficacitate, nici o indicatie, nici macar off-label, pt. tulburari psihiatrice, plus are o gramada de necazuri).

nu am vrut sa zic ca prescriu neurontin la bipolari ca indicatie psihiatrica( mi se pare ca au si un proces cu un adolescent bipolar care s-a sinucis) si cu indicatii de durere la un bipolar( foarte probabil, bipolarii II sunt destul de frecvent intalniti) then shit hits the fan, etc, etc, you get the picture.


valproicul merge bine la pacientii mei din nursing home( pe care nimeni nu ii intreaba daca vor medicamentul si cum se simt) dar nu la cei din office, de aia nu prea vreau sa ma joc cu bipolarii( plus, sunt foarte ocupat si astia sunt cam energofagi)



just got off the phone cu bipolarul meu cu hepatita alcoolica( anul trecut) pe care l-am convins sa ia depakote si mi-a zis ca a dormit foarte bine-there is hope!

[Qvadratus]

Doina, esti o adevarata doamna, respectele mele pentru interesul aratat rugamintii pe care am facut-o !

[INDIANUL]

Pai daca e de laudat Doina ma bag si eu :) Si in plus respectele mele si celorlalti doctori cu greutate care au postat aici si de la care,ca "princhindel" in ale medicinei am multe de invatat.

[A CERB]

a propos de postul tau original 4,  te referi la injectii cu steroizi depot? ca astia te pot baga in manie indiferent de alte medicamente.( been there, am luat neste prednisone pentru poison ivy si vorbeam la 150 mph).

[doina]

referitor la litiu, am avut niste discutii pe aici si credeam ca este in declin uzul lui, in principal datorita efectelor adverse si existentei alternativelor

Este intr-adevar posibil ca in decada '90  uzul Litium-ului pe teren sa fi fost temporar in declin; intr-adevar la inceputul decadei cred a fusesera "aprobate" uzul Valproatului si Carbamazepinei, plus de-a lungul decadei au fost introduse din ce in ce mai multe antipsihotice atipice (care desi intial indicate pt. psihoza, ulterior au capatat si indicatie "oficiala"-FDA approved- pt. boala bipolara). Dar, acum, la coada decadei si inceputul decadei curente, odata cu acumularea datelor mai reputabile pe termen lung, optimismul initial s-a cam desumflat. (Decada '90 a fost si ea marcata in mod cultural de o oarecare agresivitate promotionala, in unele cazuri cam ne-kosher, a companiilor farma). Rigurozitatea calitativa a studiilor in Psihiatrie cred ca s-a mai imbunatatit si ea (relativ). Plus mai intervin si anumite valuri de Lawsuits din cand in cand si se mai "corecteaza" trend-urile si in acest mod cultural-economic!

Despre anticonvulsive am mai zis; au inceput sa se iveasca pe ici pe colo ceva "probleme"/"intrebari" re. eficacitate pe termen lung, plus, mai recent, cautiuni/avertismente din ce in ce mai puternice (cel mai surprinzator, dpdv al psihiatrilor mai ales, recent black-box warning a fost cel legat de Depakote; in mod anecdotal/empiric, pe teren, bineinteles ca eram deja sensitivizati re. efecte adverse hepatice si deja vazuseram cazuri si de encefalopatie hepatica, desi eu personal nu am vazut nici o data liver failure, dar unii au vazut); mai e si problema concreta/practica de ne-evitat a aparentei lipse de eficacitate (sau eficacitate slaba) in tratarea depresiei din boala bipolara. "Speculatia" mea (ironic-exagerata bineinteles!!) este ca unul din principalele beneficii aduse de uzul larg al anticonvulsivelor in decada '90 a fost de fapt protejarea pacientilor cu ciclicitate rapida care au inceput "sa apara" in numere destul de mari dupa decada anterioara (anii '80) de "bombardament larg" al populatiei generale cu SSRI! Insa, revenind la seriozitate, anticonvulsivele SUNT cu adevarat, in mod real, utile in boala bipolara, dar in nici un caz Litium-ul NU este considerat "perimat".
---------

Re. antipsihoticele in boala bipolara. Uzul antipsihoticelor in boala bipolara (mai ales de tip 1) este destul de traditional inradacinat inca de pe vremea antipsihoticelor tipice. Cel mai mare draw-back al uzului indelungat al antipsihoticelor tipice ramane Tardive Dyskinesia. In US (inainte de a veni eu aici) in anii '80 au fost niste Lawsuits majore re. TD in pacientii tratati pe termen lung cu antipsihotice tipice, ale carui efecte practice pe teren sunt si acum resimtite in unele "practice patterns"! Plus au fost niste studii care au aratat ca bolnavii care ar fi mai susceptibili la dezvoltarea EPS (sindrom extrapiramidal), pe acut, ar fi si ipotetic mai vulnerabili pt. dezvoltarea TD (diskinezia tardiva), pe termen lung. Insa alte studii au avut rezultate contradictorii re. asociatia EPS pe acut cu vulnerabilitatea la TD pe termen lung. In ciuda advertising-ului initial ca unele atipice ar fi ma putin inclinate de a cauza EPS, realitatea pe teren este ca EPS depinde mai mult de blocarea receptorilor dopaminergici si imbalans central anticolinergic>dopamina, si multi bolnavi au EPS si de la atipice, nu numai de la tipicele cu potenta inalta. In plus, nu numai antipsihoticele, dar si alte clase de medicamente, cauzeaza EPS. Depinde si de vulnerabilitatea bolnavului, varsta, sex, si probabil si anumite particularitati genetice. Intre atipice, poate doar Seroquel (Quetiapina) este cel care nu prea cauzeaza pe teren in mod frecvant EPS (dar asta mai ales pt. ca la dozele mai mici initiale sunt blocati receptorii histaminergici mai mult decat cei dopaminergici, la dozele mari- cu eficacitate antipsihotica insa- si Seroquel-ul poate cauza EPS. In plus, toate antipsihoticele (tipice si atipice) utilizate in mod cronic sunt teoretic suspecte ca posibil cauzatoare de TD.

In afara de riscul (mai pe termen lung) pt. TD, mai intervin si riscurile (pe termen relativ scurt si mediu) pt. efecte adverse C-V si metabolice, care nu sunt nici ele de gluma! De altfel, re. riscul C-V, antipsihoticele tipice cu potenta inalta (iar haloperidolul!) par a fi chiar mai blajine decat cele atipice! (desi exista posibile fenomene de aritmii gen torsades de pointe la unele tipice mai potente, mai ales droperidol, Haloperidolul pare a ramane insa tot bun si relativ safe cand e vorba de C-V). Vezi si riscuri de stroke si mortalitate C-V in "luptele recente" pt. market-share intre Risperidona si Olanzapina, mai ales utilizate in bolnavii geriatrici; vezi si cat a durat si cat timp a fost amanata si aprobarea Ziprasidonei datorita unor aritmii observate in studiile initiale de aprobare. Nu mai vorbim de dublul whammy metabolic si C-V adus de Olanzapina (si probabil si Risperidona, desi poate ceva mai putin frecvent empiric observabil decat Olanzapina) re. ingrasare/diabet/risc C-V. Mai ales in conditiile curente cand 30% din populatie este deja obeza inca inainte de a introduce antipsihoticul!

Antipsihoticele atipice sunt si ele eficace si sunt folosite atat in acut cat si pe termen larg in boala bipolara, dar, dupa parerea mea, in concordanta cu Cerbu, nici pe departe ele NU sunt lipsite de probleme risc>benefit pe termen lung.

Trebuie facuta si o oarecare diferentiere intre studii de tip "promotion/advertising" care utilizeaza "scare tactics", mai ales evident observabile in "luptele" Risperdal-Janssen/Zyprexa-Lilly, cu studii si contra-studii direct sponsorate re. diabet/ingrasare/C-V/stroke, dar si mai recent Quetiapina vs. Risperdal (prolactina!) si Ziprasidona vs. toti ceilalti (diverse efecte adverse speculabile/exploatabile!)- si studiile alea mai pe termen lung, care au ceva merit la baza. (Eu nu am nimic "personal" impotriva Pharma si Lawyers, dar astia sunt bau-baul contemporar curent pt. multi medici! Nu ai cum sa scapi de o oarecare "paranoia", oricat ai vrea sa fii cat mai "obiectiv" posibil!) Dar, totusi te uiti la cine fondeaza studiul, te uiti la cum e designed studiul si ce instrumente au fost folosite, te uiti la ce bibliografie este citata ca baza de referinta, la cum a fost selectata populatia investigata, baza de date, care e intrebarea/ipoteza de baza, cum sunt formulate concluziile, etc. Trebuie acordata si o oarecare atentie si la reputabilitatea institutului din care origineaza anumite studii, si a cercetatorilor implicati. Re. boala bipolara si mood disorders, eu ma uit dupa ce mai zic in ultima vreme Akiskal (bazat mai recent in San Diego, CA) si Ghaemi (bazat in Harvard) cel mai mult. Ma ma uit si la ce mai vine si din Scandinavia (Suedia mai ales) re. epidemiologie psihiatrica mai ales. Cel mai greu pt. mine (clinician obisnuit average, fara mare pregatire de baza re. aspectele de cercetare) a fost sa invat sa citesc si sa interpretez in mod critic si util practic noianul de informatii, sa diferentiez intre advertisement si scholarship autentic. Adevarul este ca rezidentiatul in US nu te pregateste in mod necesar automat pt. citirea critica/interpretarea calitativa a cercetarilor, sau pt. scholarship calitativ, chiar si in rezidentiatele din centrele inalt reputabile. Trebuie, bineinteles, sa pornesti si de la o anumita baza de cunoastere teoretica initiala a patologiei din domeniul respectiv, care este acumulata progresiv in timpul rezidentiatului oricum. Dar trebuie in plus un interes, motivatie si efort individual (poate si ceva aptitudine/talent la baza) pt. a aprofunda aceasta cunoastere. Acesta devine un efort auto-educativ continuu pt. clinicienii din multe din specialitati, nu numai in Psihiatrie. (Eu cred ca stau destul de bine cu "interesul" si "curiozitatea", dar, absolut fara "falsa modestie", nu prea sunt sigura deloc ca stau prea bine in ceea ce priveste "talentul"/aptitudinea de baza, iar in ceea ce priveste "efortul", resursele mele de energie si de timp sunt extrem de variabile!)

Eu incerc cat pot mai mult sa nu am bias-uri (preconceptii) prea mari in nici un sens, dar recunosc, bias-ul meu personal este inca o anumita goana dupa, si poate si o oarecare nostalgie complet subiectiva despre, calitate vs. cantitate. Exista si calitate foarte inalta si in cercetarea si educatia Psihiatrica, dar trebuie depus un oarecare efort si timp personal (in afara rezidentiatului sau practicii de zi cu zi) pt. a descoperi si a descrie informatiile pretioase si utile. Psihiatria ramane totusi inca foarte individualizata, greu/dificil de algoritm-izat, standardizat, etc., mai ales ca informatiile se acumuleaza in mod exponential ametitor. Dar lucrurile, per ansamblu, privite de-a lungul timpului, sunt totusi in imbunatatire calitativa continua in ceea ce priveste atat cercetarea si educatia si tratamentele de pe teren.

[Qvadratus]

Cerbus, la steroizi depot ma refeream. Doza a fost unica si destul de mica, echivalenta a vreo 25-30 mg echivalent prednison (suficienta insa probabil, ca sa decompenseze suplimentar ce era deja decompensat). Periferic vorbind, ies din calcul contaminarea si/sau preeexistenta unei infectii specifice/ nespecifice, investigatiile sunt cit se poate de concludente in acest sens si ante, si post.

Asa practic vorbind, la pacientii cu afectiuni psihiatrice e bine in general sa te feresti de proceduri invazive cit poti, nu stii niciodata cind poate interveni o patologie locala autoprovocata prin proceduri neortodoxe. Mi-a povestit unul la un moment dat, ca dupa ce a facut o infiltratie la cineva, s-a chinuit cu respectiva persoana citeva saptamini la rind, ca nu stia de unde si pina unde tot avea aia articulatia tumefiata parcelar, si cu edem local si eritem, toate localizate pe o suprafata relativ limitata. Noroc de o asistenta mai nedusa la biserica, care la un moment dat a atras atentia ca la aproape 3 saptamini de la procedura, urma de intrare a acului arata de parca s-ar fi intrat acolo in urma cu 2-3 zile si ca, dimineata local inflamatia parea mult mai evidenta decit pe tura de seara. Legistul a confirmat ca leziunea era proaspata si, dupa ce persoana respectiva a fost luata in suturi, s-a ajuns la concluzia ca isi mai introducea din cind in cind cite un ac, avind grija sa fie fix prin acelasi punct, in fiecare dimineata frecind de zor locul ca sa arate cit mai prost. Poanta era ca facuse si o fixatie pentru medicul respectiv, probabil asta fiind si motivatia pentru care isi autoprovoca problemele respective.