caz tampit

[A CERB]

barbat de 52 ani, cu AVC acum un an( in timpul cateterismului cardiac s-a dislocat o placa de aterom si a ramas cu hemiplegie stanga si neglect), diabetic, adus in camera de garda pentru vertij, tinitus , greata si voma. tensiunea in ambulanta 220/115( nu-si ia medicamentele de o saptamana, adica metoprolol, enalapril, clonidina, diltiazem). in camera de garda, CT nu evidentiaza schimbari acute, numai encefalomalacie in regiunea parietala dreapta. examenul neuro arata numai hemipareza stanga, fara deficite noi.pacientul are nivel fluctuant al constientei, totusi.

internat in ICU pe perfuzie de nitroglicerina( in er s-a plans si de dureri precordiale), are grand-mal seizure, dupa care dezvolta pneumonie de aspiratie( mai are si o gura extrem de infecta cu multe carii) si septicemie, devine tahicardic ( 150 cu pozitivare de enzime cardiace) si tahipneic(36-40) , cu secretii abundente.

intubat si sedat cu propofol, primeste acum piperacilina/tazobactam, albuterol nebs,  este pe AC 14 TV 500 FiO2 50% PEEP 5 si tolereaza ventilatorul fara probleme, dar e relativ hipotensiv( 105/60) in ciuda faptului ca primeste NS la 80/h.de asemenea, creatinina, normala de obicei si 1.4 la internare, este acum 2.1. nu e oliguric.

toate astea in mai putin de 48 ore.

revin

[A CERB]

am follow up:

o gramada de chestii sunt mult mai bine, sepsisul se rezolva, creatinina e normala, tensiunea pe la 145, pulsul pe la 70, glicemia controlata( cu lantus), nu mai are secretii.

singura problema e ca are un nou AVC, in teritoriul  cerebralei posterioare( avc-ul nitial era in teritoriul mediei), care i-a luat occipitalul si emisfera cerebeloasa dreapta( si, banuiesc ca si o parte din trunchiul cerebral, din moment ce nu se trezeste desi nu mai e pe propofol si nu are semne de shift)

when shit hits the fan, it really does. ce tampenie, sa supravietuiesti la o gramada de magarii ca sa ramai o leguma...

[laurad]

Dar si data trecuta fu la fel de norocos...cat de frecventa e dislocarea unei placi de aterom la cateterism, chiar?

[tapirul]

cianura ai incercat cerbu?

[tapirul]

pentru doftor nu pentru pacient...
Adevaru' e ca ma cam cutremur cand citesc astea si parca sunt in etrusca.. Mai are rost sa ma apuc de stepuri?

[A CERB]

Dar si data trecuta fu la fel de norocos...cat de frecventa e dislocarea unei placi de aterom la cateterism, chiar?

stroke sau death rate in general e cam de 3-4/1000, in functie de experienta cardiologului.


acu' deschide ochii, dar nu clipeste cand ii ceri ( si neurologul jura ca nu e locked-in)

cianura n-am incercat( nu prea esti subtil, nene tapi, mai nou se foloseste KCl). dupa craciun ii scoatem tubul si-l lasam sa se duca.

[Qvadratus]

Da, chiar ca e nasol.Eu unul imi doresc o fibrilatie ventriculara in primele 30 de minute ale unui IMA facut exact la timp ca sa nu-i stresez pe altii prea mult si sa nu ajung sa ma stresez pe mine insumi apropo de degradarea virstei, care ar putea deveni intolerabila, eventual.

[tapirul]

qvadratus, dar varsta ta devenise intolerabila de mult.. Io a trebuit sa ma duc la mama dracu in padurile din oregon sa scap de raul tau. In alta (sau aceeasi) ordine de idei, discutia poate devia usor spre eutanasie. Poate deschidem alt topic.

cervidu, am zis, cianura era pentru doftor nu pentru pacient

[A CERB]

mda, din pacate am alergie la migdale amare asa ca nu pot sa iau cianura...

[plure]

Din cate stiu eu asta cu deschisul ochilor il incadreaza la vegetative state - singura diferenta cu coma e ca deschide ochii, pare ca se uita in diverse directii dar nu face niciodata eye-contact; are un fel de ritm nictemeral propriu; poate sa geama, sa plescaie, etc. Imi aduce aminte de o fetita tiganca de la Neuro la Urgente, cu asa ceva, aveai impresia ca se uita la tine; avea in schimb contracturi la maini si la picioare in pozitie de decerebrare; parintii (o big mama tiganca in special) si familia numeroasa se opuneau decuplarii de la ventilator motivand ca e bine, ca vede, ca doarme, etc; practic lipsita de creier si ei asteptau sa iasa din coma...

[plure]

Ce-ati facut pana la urma cu el?

[A CERB]

dupa ce l-am extubat a stat vreo 7 zile fara nimic iv sau po, timp in care a avut urine output cam de 700 cc/zi + secretii abundente desi avea 2 patchuri de scopolamina( avea o gramada de edem si a insistat sa-l foloseasca pe tot, e incredibil, n-am mai vazut asa ceva)

intr-un final, cand a aparut mai uscat l-am mutat la hospice si banuiesc ca se duce in cateva zile. mai nasol a fost pentru familie, mult guilt si " prieteni" amabili care le spuneau ca il lasa sa moara de foame.

ata ete...

[A CERB]

alt caz tampit:

am o pacienta de 67 ani astmatica pe care am vazut-o de vreo trei ori in ultimele saptamani pentru dyspnee la efort desi foloseste fluticasone/salmeterol plus albuterol/ipratropium( nebulizer). este de asemenea diabetica pe insulina, cunoscuta cu boala coronariana( CABGX 3).

am adaugat montelukast, i-am spus sa controleze mediul acasa( are canari si a avut nu stiu ce micoplasma in sputa acum vreun an, de asemenea are igrasie) si am programat-o pentru cardiolyte stress test.( tu rule out angina equivalent). inainte sa aiba testul a venit in camera de garda cu durere in umarul stang, nelegata de efort si a fost internata pentru rule out. de asemenea acuza dureri in umarul drept si in regiunea suprascapulara. pacienta nu prea da amanunte coerente in legatura cu durerea de umar drept, dar spune ca era mai rea cu inspiratia.

am pus-o pe lovenox si am tratat-o ca angina instabila. durerea din umarul drept a disparut imediat, troponinele au fost negative si dispneea s-a imbunatatit.  

pentru ca pacienta nu e prea reliable, inainte de a opri lovenox am facut un CT-angio de artera pulmonara care, surpriza, a aratat un trombembolism subsegmental pe dreapta, in lobul superior( adica corespunzand cu durerea ei)

take home message: indiferent de past medical history, pentru dispnee neexplicata rule out PE. chestia asta a fost pure luck.

[Qvadratus]

Mda...

[tapirul]

mhhmmm...

[plure]

Am vazut si eu postul mai tarziu. As suspecta PE imediat daca as vedea hipoxie cu hipocapnie la bloodgas.

Iar bloedgas i-as face daca SaO2 care se face la toata lumea ar fi scazut.

Ce parere ai?

Si eu vedeam PE peste tot dar intr-o zi am vazut pe Discovery cum un indian - rezident in US (foarte desteptut de altfel) s-a fript urat, dar urat de tot cu un pacient cu o pneumonie de plaman drept (tot plamanul era afectat) si care avea un RBBB idiopatic. Hipoxie, tot ce vrei, mai era si ECG-ul, pe Rx initial nu se vedea nimic-nimic, si era ala sa moara prin insuf resp in timp ce i se baga heparina...N-am inteles inca de ce nu i-au facut CT spiral sau angio-CT, sau macar unde era CBC-ul sau un CRP pt a elimina pneumonia (dupa cum scria taica Gherasim in anul IV la pneumo, vol II parca era, dg dif EP=pneumonie).

[Qvadratus]

Scuze, dar ce inseamna RBBB ?

[A CERB]

poti avea PE cu saturatie normala, nu as face gaze numai la aia care sunt hipoxici. gradientul( arteriolo-alveolar) conteaza mai mult. ce te faci cand au alte cauze de dispnee, cucoana avea astm si, daca nu a obosit, o sa aiba oricum hipocapnie.

aici se face D-dimer( care e unul din produsii de degradare a fibrinei), care cica ar avea valoare predictiva negativa destul de buna( desi am alta cucoana acum cu embolism-astia vin in serii- care are d-dimer negativ pentru ca are embolismul de ceva saptamani, banuiesc, insa are si ea un embol subsegmental)

bottom line era chiar cand ai de-a face cu lung-eri cunoscuti, daca ceva nu miroase bine, cauta-i de PE.

[originaltup]

Scuze, dar ce inseamna RBBB ?

right bundle branch block, adica BRD-ul de la noi.

[Qvadratus]

Merci ! Iata Lumina Cea Adevarata ! :D

[A CERB]

lumina vine de la rasarit!

[A CERB]

alt kaz tampit, care m-a facut sa-mi beau vinu' rosu, sa iau fish oil si zocoru:

am editat numele pacientului( edit: vaz ca n-am editat kiar peste tot, sorry, o sa modifik la un moment dat) si al meu, din motive obiective.

pacientul vine la mine in office pentru prima data:

office note-ul arata cam asa:



ekg-ul asa:



spirometria asa:




cardiologul il vede a doua zi( thank God!)

si scrie:





la echo:



testul de efort, in aceeasi zi:



adeka internat in spital.

nu am raportul la cateterism scanat, dar dupa o saptamana:



a durat o saptamana pentru a facut febra si au vrut sa se asigure ca nu e infectat.

3 luni mai tarziu, omul o duce bine, ia bulinele si vine des in cabinet.

[stefan]

N-au exagerat băieţii cu by-pass-urile? Chiar erau semnificative stenozele? Stenturi nu se folosesc?

[A CERB]

si mie mi s-a parut cam mult( nu prea e norma aici, dar mai vezi cazuri). sap dupa cateterism, il skanez si il postez.

stenturi se folosesc, dar merg mai bine in leziunile proximale. la carte scrie ca CABG e mai bun decat PTCA in triple vessel sau left main. e adevarat, asta era inainte de epoca stenturilor.

pe de alta parte, daca te-ai hotarat ca unele leziuni nu sunt stent-able( daca te uiti pe poza le vezi) si tot intri sa-i repari pe celelalte, what the heck, oricum ventriculul ala e hipokinetic( si nu akinetic), give him the best chance.

nu a avut inca repeat echo sau stress test, banuiesc ca se intampla acum in august, sunt curios daca castiga in EF.
revin ku kateterismu.

[Qvadratus]

Mda, eu am avut una la vreo 90 de kile care se plimba din camera de garda in camera de garda spunind ca ea cind transpira la ceafa se simte rau (ceva care nu putea sa defineasca). Am fost singurul care i-a luat o tensiune arteriala (avea 260/ cu 135 sau 130 parca, nu-mi mai amintesc exact). Ceilalati ii dadusera tot felul de tranchilizante....s.a.m.d.....

Alt caz idiot a fost al unei tiganci care la un moment dat incepuse sa aterizeze pe la garda din ce in ce mai des cu pusee hipertensive si intr-un interval de aproape 2 ani, toata lumea i-a spus sa faca bine sa-si ia medicamentele si sa nu mai frece lumea la cap atit timp cit nu se trateaza. Femeia se jura ca-si ia bulinele si deoarece facea parte dintr-un "trib" cunoscut ca fiind vechi si arhicunoscuti cersetori de servicii medicale fara motiv, nimeni nu o credea. In 2 ani nimeni nu i-a luat o singura analiza. La un moment dat aterizind cu un nou puseu hipertensiv, tot cu greata, s.a.md. un rezident de anul 1 s-a gindit sa-i ia si un set de analize. Creatinina ei era pare-mi-se 11 sau 12 mg/ dl.......

[plure]

Da' de ce e tampit cazul? Angina la frig e la fel de sugestiva ca aia la efort. Cinste aluia care n-a uitat sa-ntrebe (pacatul meu e ca sunt uituca).  Da' voi parca in State aveti asa un pomelnic lung de il intrebati pe tot, ca sa nu uitati cate ceva, sau ma-nsel?

Qvadratus, femeia avea HTA de origine renala sau afectare renala din cauza HTA? Cine-a fost mai intai, oul sau gaina? Nu trebuie facut vreun fel de analiza care sa arate treaba asta? (???).

[A CERB]

Da' de ce e tampit cazul? Angina la frig e la fel de sugestiva ca aia la efort. Cinste aluia care n-a uitat sa-ntrebe (pacatul meu e ca sunt uituca).  Da' voi parca in State aveti asa un pomelnic lung de il intrebati pe tot, ca sa nu uitati cate ceva, sau ma-nsel?

da, bre, dar ala nega cu vehementa angina( si evident ca avea echivalent anginal).

cazul e tampit pentru ca e socant sa vezi pe unul de 50 ani cu ateroscleroza asa de avansata. am sa scanez protocolul operator unde mentioneaza cateterismul( nu am raportul original de la cateterism), spune tandem lesion 95% si 90 % pe LAD proximala, plus 60% distal, circumflexa dusa dar cu colaterale, RCA cu 30-40% proximal si 70 % distal.

de obicei astia tineri mor cu infarctul pe un blocaj nu foarte sever pentru ca nu au timp sa dezvolte colaterale.

de asemenea, ce m-a speriat pe mine este urgenta cazului, si cat de usor e sa screw up in cazuri din astea.

[Qvadratus]

Plure, tiganca era cunoscuta de citiva ani cu HTA, doar in ultimii 2 ani treaba nu mai mergea bine. Cazul nu e cine stie ce in sine, problema e de optica si de abordare (iar in Ro, pe primul plan astea sunt problemele cele mai aiurea, nu complexitatea cazurilor sub raport medical)

[plure]

Da, ma rog, dispneea ca echivalenta de angina. Evident ca e important ca unul atat de tanar putea sa crape din lipsa colateralelor daca nu era operat, dar cazul subliniaza (cel putin cam atata am inteles eu din el) ca baza medicinei nu e cateterismul ci semiologia. Acest hunch il cam am de cand am inceput sa practic (si am gresit de vreo 2 ori destul de rau, dar mai rau zic eu ca au gresit aia de deasupra mea care erau inca mai stupizi la nivelul lor de specialisti), si anume ca nimic nu poate inlocui creierul medicului, nici macar analizele.

Da, asa e, Patrate.

[A CERB]

uite, bre, protokolu' operator, pentru astia kare visatz cardiak surgery. pe prima pagina e mentionat in detaliu cataterismul.







skuze pentru marimi diferite si pentru tilt.