Intrebare pt. Cardiologi/Internisti

[doina]

Mi s-a parut ca am observat in ultimul an un oarecare declin in nr. pacientilor mei in virsta (peste 75 de ani) cu A. Fib. (fibrilatie atriala) care sint pe Digoxin/Lanoxin. S-au schimbat cumva guidelines pt. initiere in mod semnificativ, si e un nou trend? Poate ca n-am auzit/citit eu ceva important, sau este doar o intimplare/coincidenta? Parca auzisem ceva despre noile A. Fib. guidelines prin 2003, dar intelegerea mea era ca totusi la cei in virsta (inaintata) e cam tot "first line".

[A CERB]

nu,stiu bre sa se fi schimbat guidelines. ultima chestie e sa nu te mai chinui sa-i pui in sinus, rate control si anticoagulation works just as well cu mai putine side effects. on the other hand, digoxina nu e grozava la controlul effort heart rate, si la carte scrie ca nu converteste in sinus( desi eu vad asta tot timpul, but one can argue).

cred ca fenomenul se datoreaza folosirii pe scara mai larga a betablocantelor pentru pacientii cu risc coronarian( cam toti aia de care vorbesti matale).

[plure]

Nu stiu daca raspunsul meu este corect, dar: Digoxin este din cate stiu eu tot nr. 1 (cel putin aici in Ol.), cu conditia ca AFib sa fie cu raspuns ventricular rapid.

Nu se da nici un "blocant" al AVN la AFib cu frecvente ventriculare normale (in jur de 80 sau mai mici), pt ca ei evident au deja un grad de AV block.

Tu te referi la faptul ca ei nu au Digoxin dar au blocant de Ca sau b-blocant, sau nu au de nici unele din cele de mai sus (caz in care probabil au frecventa ventriculara natural joasa)?

Si bineinteles toti trebuie sa aiba anticoagulant.

Banuiesc ca pt tine este interesant tratamentul cu Digoxin dpdv al interactiunii cu tratamentul cu Lithium?

[doina]

Da, cred ca ma refeream la cei la care beta-blocantul este introdus mai frecvent alaturi de anti-coagulant, dupa cum mi s-a parut mie in ultima vreme, decit digoxin. (Stiu ca in general digoxin are diverse probleme de drug-drug interactions, nu numai cu Li, dar si cu altele, inclusiv SSRI, plus posibila toxicitate/halucinoza cind nivelul este prea mare; de aceea mereu in trecut cind aveam gero pts. pe Digoxin, primul lucru trebuia sa verificam "digoxin level".) Dar, efectiv, nici nu mai tin minte cind am vazut ultimul pacient pe Digoxin, pe cind acum vreo 2-3 ani, numerele erau mult mai masive. Asa empiric, pe general, cam la aceleasi virste, cam cu aceeasi patologie, in ultima vreme, mie mi se parea ca majoritatea par a fi pe Metoprolol plus Coumadin, un nr. mediu, relativ constant, pe blocant CA/alte chestii, iar aproape mai nimeni pe Digoxin. De aceea, ma gindeam ca este un trend poate, sau ca poate au aparut ceva studii in plus, in ultima vreme (ma gindeam ultimii 2 ani), de care nu prea m-am tinut la curent. Ce ati spus voi, Cerbu si Plure, "makes sense". Mersi pt. raspunsuri!

Bineinteles, virstele sint "fragile", ma refer la pacienti de peste 80 de ani in medie, care au deja in istoric CABG sau angioplasty deja...dar la care inima inevitabil continua sa "imbatrinesca", ca functie. Pe mine totusi si acum ma uimeste, asa ca "spectator neavizat/amator", agresivitatea interventiilor invazive coronariene repetate la virste din ce in ce mai inaintate, in continua crestere, ca numar. Nu zic ca e rau. Dar, tot ma uimeste.

Eu trebuie mai devreme sau mai tirziu sa ma pun iar serios cu "burta pe carte"; cred ca am cam "lenevit" in aceasta privinta in ultimii 2-3 ani, in afara de "rasfoit" anumite site-uri si reviste in mod pasiv. Bineinteles, mereu sint in cautare de studii noi "de calitate", cu adevarat semnificative, fara prea mult Pharma bias, dar e atita "junk science/research" in jur, incit uneori obosesc!

[A CERB]

,
Bineinteles, virstele sint "fragile", ma refer la pacienti de peste 80 de ani in medie, care au deja in istoric CABG sau angioplasty deja...dar la care inima inevitabil continua sa "imbatrinesca", ca functie. Pe mine totusi si acum ma uimeste, asa ca "spectator neavizat/amator", agresivitatea interventiilor invazive coronariene repetate la virste din ce in ce mai inaintate, in continua crestere, ca numar. Nu zic ca e rau. Dar, tot ma uimeste.

da, bre, da' ideea e ca, desi life expectancy este in jur de 80 de ani, asta e la nastere. daca ai ajuns la 80 de ani mai ai ceva de trait, de aia sunt agresivi. limiting factors sunt functional capacity, comorbidities si dementa, nu numarul anilor propriu zis. angioplastia cu stent se practica pe scara larga la varste avansate, cum spui si tu.

[Qvadratus]

Cam care ar fi cele mai bune optiuni dupa voi, in Flutterul atrial persistent (cred ca are vreo 9 luni de la debut, este de tip I, cu BAV 2/1,  clasa a doua NYHA de Insuficienta cardiaca, fara fenomene anginoase, nebautor, nefumator, colesterol, trigliceride normale, 65 ani, nu stiu dimensiunile cavitatilor --> dar auscultator nimic deosebit si EKG fara semne de hipertrofie sau ischemie pe undeva; pentru Ecocardio deocamdata nu-l mobilizez ca a facut o hernie de disc si la pat nu am cum sa-i fac)

[A CERB]

studii electrofiziologice si ablatie.

[Qvadratus]

Reformulez intrebarea: bolnavul nu are acces la ce ai spus. Optiuni ? (in ordinea preferintei).

[doina]

eu am destula incredere in emedicine.com ca site de referenta generala, plus imi place cum sunt scrise articolele, la obiect si utile dpdv clinic; din curiozitate am cautat flutter si ce am retinut ca e destul de important ca bolnavul sa fie anticoagulat deoarece riscul de stroke este destul de semnificativ; articolul are si destule tips de farmacologie posibil utile pt. mai multe variante

http://www.emedicine.com/med/topic185.htm

(bineinteles, eu nu ma pricep de loc la subiectul respectiv deoarece nu practic Medicina Interna zi de zi, dar am vrut sa pun un plug pt. emedicine, deoarece eu folosesc site-ul destul de des, mai ales ca nu am mereu consultanti buni de Medicina Interna usor accesibili, si am o groaza de bolnavi, mai ales in geropsy, cu tot felul de boli medicale, mai ales C-V si diabet, si cu polifarmacie on board, si mai trebuie sa mai ma tin si eu la curent asa in mod periferic).

Chiar sunt curioasa daca emedicine este posibil util ca site de referinta si pt. medicii deja specialisti Internisti, sau e privit mai mult util la nivel de student medical sau intern/rezident (cam asta e nivelul meu de invatacel perpetuu re. Medicina Interna). Tu ce alte site-uri sau puncte de referinta rapida generala, folosesti, Cerbu, in mod mai curent?

(Pt. emedicine trebuie sa te inegistrezi pe site ca sa ai user ID si password, dar e gratis.)

[A CERB]

pai atunci ai de ales intre:

il vrei in sinus? daca da, atunci fa-i TEE si socheaza-l sau anticoaguleaza-l si socheaza-l la 3 saptamani. daca l-ai pus in sinus, atunci il poti pune pe amiodarona, sau  sotalol. pe aici se foloseste dofetilide, dar ai nevoie de licenta speciala( nu toti cardiologii au voie, nu am auzit de internisti)

nu il vrei neaparat in sinus? cu atat mai usor.  controleaza rata ventriculara( metoprolol, atenolol eventual plus CCB-diltiazem mai degraba decat verapamil, mai putine efecte adverse). probleme cu tensiunea? back to square one.

ai nevoie de echo.

de ce nu se poate EPS? intreb si eu...

doina, eu folosesc uptodate. am dat cu okiu pe emedicine, nu arata rau. nu-ti face probleme cu nivelul, la anumite chestii toti ne simtim studenti( sper)

[Qvadratus]

Mai, pe undeva gresesc si eu in modul in care pun intrebrile, recunosc, dar parca mi-e jena sa spun ca aici in Ro in orasul in care ma aflu aia nu se poate, ailalta nu e posibila, cutare lucru e imposibil de facut fiindca daca pacientul nu are un venit "transferabil" anumite lucruri devin cvasiimposibile.

Ca sa fiu concret, in general omul daca e mai saracut, nu prea se uita lumea la el. Am ramas cumva uimit de lipsa de alternative de aici (ma refer la lipsa de alternative pentru pacient). Exista un anume gen de atitudine cvasigenerala la nivelul corpului medical, in sensul ca fiecare trebuie sa fie "in linie" cu ceilalti, altfel "se strica treaba". In concluzie standardele sunt foarte joase. Eu am ramas absolut interzis cind mi s-a spus de exemplu ca pe sectia de Cardiologie nu prea fac trombolize si, ca de multe ori prefera sa lase trombolizele pe mina ATI-stilor. Eu, cu specialitatea pe care o am (Reumatologie !!!) am lucrat la coronarieni, am facut trombolizel, am lucrat Terapie intensiva, am facut ani de zile garzi pe sectorul de primiri urgente. Aici sunt legat de miini si de picioare, depind de altii fiindca "asa e regula". In timp si probabil in baza unor sponsorizari pe care le voi obtine, o sa incerc sa-mi dotez sectorul, dar acum e o mare problema ca sa fac un singur EKG. Pe motivul costurilor care trebuiesc ieftinite la maxim, s-a ajuns la lucruri absolut hilare, cum ar fi de exemplu sa nu faci pacientilor un standard minim acceptabil de uzuale. (ma rog, pentru mine Un EKG intra in standardul minimal al oricarui internat, fie ca se afla pe sectie de dermatologie, fie ca se afla pe sectie de cardio)
La intrebarile care le pun eu in general stiu ce am de facut, problema e ca acum sunt putin confuz fiindca astia de pe aici recomanda niste scheme care pe mine ma lasa in fund de-a dreptul si, inca nu mi-e foarte clar ceea ce trebuie sa fac pentru propria mea securitate. Inca nu am gasit un modus vivendi astfel incit sa suntez elegant niste "mecanisme" de pe aici.

Concret la cazul despre care am vorbit mai sus:
***cardiologul mi-a scris urmatoarele (am incercat sa evit sa pun schema asta pe net, dar asta e...) Digoxin 1/2 tb/ zi (pauza Duminica)+ Amiodarona 1 tb/ zi  (pauza Duminica)+ Isosorbid mononitrat 60 mg/ zi + Trimetazidina 35 mg 2 / zi + Spironolactona 25 mg 2/ zi + Furosemid 40 mg 3 zile/ saptamina (L, Mi, V) + Acenocumarol 2 mg 1/ 2 tb/ zi. Omul nu are edeme, nu are staza pulmonara, tolereaza eforturi medii destul de rezonabil, nu are angor. Asta a mai fost internat la ei pe cardio tot in flutter fiind, nu i-a facut nimeni un Ecocardio, nu i-au facut nici macar o radioscopie pulmonara (in urma cu vreo 10 luni), nu i-au facut nici macar un INR dar de recomandat acenocumarol la externare i-au recomandat (inutil sa spun ca omul are o tulburare de coagulare si ca INR-ul lui la mine este 2,82 si fara anticoagulant, astfel ca bine ca nu a luat ce-i recomandasera). Pacientul finaciar vorbind nu sta de loc pe roze, astfel ca medicatie mai scumpa acasa ciu-ciu..... De convertit in RS pe cardio nu s-au stresat de loc sa incerce sa-l converteasca, desi aveau posibilitatea (zilele astea o sa ma interesez discret sa vad cam de ce anume lucruri depind anumite tipuri de tratamente pe sectia respectiva).
*** eu pe individ l-am pus pe Atenolol de ceva vreme (pe motiv ca are t 1/2 mai lung), dar nu sunt prea multumit si, deoarece nu am un Eco de cord care sa-mi evalueze functia ventriculara cit mai corect posibil, mi-a fost putin cam tirsa sa-i asociez blocant de calciu, mai ales ca TA lui nu pare sa fie extrem de stabila. I-am bagat si putin tonicardiac peste beta-blocant dupa un timp, dar treaba nu ma multumeste nici asa. In  principiu voi inceca  sa-l las acasa cu o schema cit mai simpla financiar, pentru ca altfel va fi scrisa degeaba.

Eu aici nu am monitoare si cred ca daca ma apuc eu sa fac ceea ce am invatat (conversii de exemplu), mi se suie toti in cap, nemaivorbind de faptul ca nici un ATI-st nu va dori sa ma asiste in caz ca vreau sa bag pacientul "in priza ". Si-asa scriu medicatie scumpa pe propria mea specialitate (scumpa din punctul altora de vedere) si trebuie sa fac slalomuri in fata sefului de sectie, care deja comenteaza ca eu tratez patologie de medicina interna si ca tratamentele respective ar trebui facute pe sectia cu pricina si nu aici.

Aici sunt multe probleme nemedicale si esti obligat sa tii cont de ele. Lumea scrie pe la consulturi un tratament, pacientul nu are bani de el, pleaca acasa echilibrat, se intoarce decompensat, medicul spune "uite dom'le, vezi daca nu ti-ai luat tratamentu'......!", pacientul ofteaza fiindca stie ca nu si l-ar fi putut lua, iar doctorul e fericit fiindca nimeni nu-l poate agata legal (doar a scris tratamentul care trebuia, nu-i asa....?!) Pe marea majoritate doare in cur de faptul ca bolnavii pot suporta sau nu economic o anumita medicatie.

Eu deocamdata am niste limite intre care pot sa jonglez. Aceste limite mi le voi largi fara doar si poate in lunile si anii care vor urma, deocamdata la peste o luna de la inceperea propriuzisa a activitatii inca mai tatonez terenul apropo de oamenii de aici. Trebuie sa procedez elegant ca sa nu-mi pun in cap pe ceilalti, altfel mi-a vor trage la dos si  asta va influenta in primul rind modul in care voi putea gestiona patologia propriilor mei pacienti.

[A CERB]

cum stati bre cu mostrele medicale?  ca pe aici sunt tone. si eu tratez pacienti fara asigurare. daca e de analize uzuale, gasesc cate un health fair care ofera la pret foarte redus analize, cu bulinele ii mai ajut eu sau gasesc farmacii pentru neasigurati( care te ajuta in functie de venit).

singura problema este in cazuri catastrofice, dar atunci merg in ER si sunt internati si tratati chiar mai bine decat restul( teama de lawsuit), dupa care o buna parte au costurile acoperite de Medicaid( adica ceva social)

cu tine, 4, nu prea stiu ce sa zic, ma tem ca nu vei face purici in orasul respectiv decat in private practice, mai degraba decat la spital. cardiologul matale pare extrem de iresponsabil daca prescrie diuretice asa, de-ampulea, fara sa-l intereseze un echo, ceva. gudlak

[doina]

Eu cred ca inteleg, qvadratus, ce vrei sa spui, asa, bineinteles, respectand proportiile. Pacat ca nu exista mari posibilitati concrete de intrajutorare practica. Ai grija de tine totusi, sa incerci sa nu stresezi prea mult, ca in medicina clinica de zi cu zi (mai ales in spital), oricum, pe termen lung, stresul este destul de mare relativ la gratificatie, si exista anumite chestii de sistem care nu se pot schimba, si nu tin de aptitudinile sau bunavointa medicului, uneori poate chiar aparent strigatoare la cer. Eu de cand ma stiu tot timpul am senzatia ca improvizez si incerc sa storc sistemul sa mearga in folosinta pacientului, dar este in general munca de sisif. Una inveti la facultate, alta e situatia in transee. Este greu mai ales in conditii de saracie generala. Este nasol daca nu ai macar un EKG.

(Stiu ca "mesajul" suna complet aiurea daca esti din Ro si il citesti ca parvenind din US. Sentimentul de baza este insa de solidaritate.)

Dar re. la cazul tau specific, mi s-a starnit curiozitatea re. tulburarile de coagulare. Ce fel de tulburari de coagulare pre-existente are acest pacient, daca zici ca a avut un INR asa de mare chiar necoagulat anterior? Esti sigur ca INR-ul respectiv a fost facut cu acuratete de laborator, sau poate ca a fost facut la un moment in timp cand bolnavul era anticoagulat temporar in trecut (i-o fi prescris alt medic de curand, chiar inainte de a poposi in spital poate, ceva anticoagulant si nu stie el)? Este cirotic? Stiu ca zici ca nu e bautor, dar mai sunt si alte cauze. Are acum vreo cardiomiopatie de boala sistemica la baza?

Cred ca o mare parte din frustrare se bazeaza pe lipsa de calitate a consulturilor de specialitate care iti pica in poala si trebuie intr-adevar, ca un adevarat "hospitalist", sa navighezi printre ele ca sa alcatuiesti un fel de regim de tratament care sa aiba ceva sens pt. bolnavul respectiv, pe termen lung, si sa fie si acceptabile re. cost/conditii. Flutter-ul se pare, dupa cum ai zis, e cronic acum, deci nu e candidat urgent pt. vreo interventie procedurala (desi in mod ideal poate ca ar fi).

Hai, zi si tu, daca ai timp, o prezentare de caz de la cap la coada pt. bolnavul asta, si pana la urma poate iese aici un regim "optim" individualizat pt. el, cu vreo 4-5 medicamente din acelea compensate, si poate are sansa sa plece acasa din spital simtindu-se cumva mai bine, chiar daca nu e complet total "rezolvat".

[Qvadratus]

Ca sa-i raspund lui Cerb first: cit timp lucram prin mai multe locuri, luam dintr-o parte si caram in alta. Acum nu prea mai am cum, dar din fericire de bine de rau nu ma pot plinge ca nu am in spital medicatie la dispozitie (chiar daca exista restrictii, totusi daca arde, la nevoie ai cu ce stinge focul). Problema la cei internati este de repartitie a resurselor (problema care de fapt este peste tot). Evident ca in acest caz trebuie sa te limitezi intr-un mare numar de cazuri la cit mai putin, fiindca asta e situatia, oricit mi-ar conveni mie sau nu.
Dincolo de aceste lucruri, ramine ce faci dupa ce bolnavul se externeaza, deoarece sitemul nu este in stare (din varii motive) sa preia in siguranta bolnavul externat. Cu mostrele  nu rezolvi mare lucru, sunt putine (eu in aproape 5 saptamini nu am primit nici una de exemplu) si cind le ai preferi sa le pastrezi pentru bolnavii internati, deoarece mai exista sincope si in alimentarea ci medicamente (mai ales la sfirsit de luna, cind procedurile impuse farmaciilor de uz intern nu permit executarea unor comenzi pentru deficitele care apar pe parcurs). Sistemul este astfel construit incit repartitia fondurilor in ambulator se face pe principiul "pentru toti cite foarte putin si in fapt suficient pentru nici unul" Farmaciile au plafoane lunare de eliberare de medicamente in regim de gratuitate si/ sau compensare pe care nu pot sa le depaseasca, iar in plus se pot trezi ca nu-si primesc banii pe completarea impusa de compensare/ gratuitate timp de luni de zile. Medicul de familie are si el un plafon financiar lunar impus, astfel ca isi epuizeaza fondul alocat in 2-3 zile, pentru restul nemaifiind loc. Laboratoarele si ele au un plafon lunar, idem medicul de specialitate din ambulator,........s.a.m.d.

Ar fi mai simplu daca s-ar recunoaste la nivel oficial ca nu exista pur si simplu bani pentru intretinerea unui asazis sistem de gratuitati si compensari, dar lucrurile sunt cit se poate de complicate dincolo de un anumit "nivel". Cinteza incearca el ceva in domeniul asta, dar marii rechini deja l-au pus aproape cu botul pe labe.

[Qvadratus]

Pentru Doina:

Deocamdata cu EKG-ul la toti pacientii mei e o problema care se rezolva temporar prin milogeala in dreapta si stinga, dar voi face tot posibilul sa rezolv definitiv problema in urmatoarea luna. Cred in primul rind ca este o problema de optica locala si nu de resurse sau dotare, in concluzie am suficiente motive ca sa pistonez cu sanse de succes sa se rezolve.

Stresul se poate evita in parte, tratind problemele in mod coerent si organizat, inarmindu-te cu rabdare si incercind sa privesti pozitiv si inainte pe cit posibil pe de-o parte, iar pe de alta parte cautind pirghii la care exista sanse reale sa fie apasate cu succes. N-am sa stau eu acum sa-mi imaginez ca rastorn lumea cu fundul in sus, asta nu o credeam nici la pubertate sau adolescenta, dar cu putin noroc si cu o gindire realista, cred ca se pot optimiza  niste lucruri.

Oricum, mai mult decit un "caz", pacientul respectiv este o "problema"  medico-sociala destul de tipica pentru cele de aici. (P.S. Azi am fost tare ofticat din cu totul alte motive si, de aia mi-am permis sa consum atit de mult timp scriind pe forum).

P.S. De la cap la coada despre pacientul respectiv miine.
P.P.S. In speta la pacientul respectiv intrebarea ar fi trebui de la bun inceput sa sune asa: "Ce se poate face intr-un mod cit mai ieftin la unu' de care n-are chef nimeni, cu flutter atrial persistent, avind in vedere ca respectivul nu are aproape de loc bani de dat pe medicamente, si nici n-a dat peste unul care sa se milostiveasca de el sa-i incerce o conversie ?" Sincer sa fiu m-am jenat la inceput sa pun o asemenea intrebare, dar constat ca e mai preferabil sa vorbesc cit mai clar.

[Qvadratus]

Pina la urma l-am trimis pe mos la Neurochirurgie ca treaba mergea prost. Cu INR-ul ala nu am avut cum sa duc treaba mai departe intrucit nu am avut cum sa-i fac explorare suplimentara pe linie hematologica. In tot cazul nu are patologie hepatica (l-am explorat in acest sens), nu a avut medicatie anticoagulanta, nu are motive de deficiente vitaminice. Laboratorul insa din pacate, in aceasta perioada a dat la mai multi pacienti niste INR-uri cam ciudate. La unul dintre ei am luat in paralel o coagulograma pe care am lucrat-o in alta parte si rezultatul a fost net diferit. Mosul meu nu a avut posibilitatea financiara sa-si lucreze o coagulograma de control la un laborator privat, asa ca.......
Medicatia care i-am recomandat-o in final pentru afectiunea CV a fost
Metoprolol 50 mg 1 cp X 2/ zi + Diltiazem 60 mg ˝ cp X 2/ zi + Spironolactona 25 mg 2 cp/ zi + Trietazidina MR 35 mg 1cp X 2/ zi. Fiindca nu am avut o dovada cum ca rezultatele coagulogramei erau aiurea, l-am lasat fara antiagregant, iar de AVK, chiar la un INR beton+inaca 1000 de motivatii nu ar fi fost vorba, in primul rind fiindca mosul nu are posibilitate de control al coagularii.

Mai jos e un fragment din epicriza facuta in momentul transferului.

Pacient cunoscut cu Futter atrial persistent, cu antecedente de lombalgie joasa episodica cu caracter mecanic, debutata dupa un episod acut in urma cu 10 ani, se interneaza acuzind durere lombara cu caracter mecanic, iradiata la nivelul MI drept pe fata anterolaterala a gambei pina la nivel dorsoplantar,  asociate cu impotenta functionala. Deasemeni bolnavul relateaza scaderea tolerantei la efort, asociind de cca 1 an dispnee la eforturi medii spre mari.
Din ex. obiectiv , ex. paraclinice si de laborator se retin :
1) Sindrom vertebral static si dinamic, sdr. neuroradicular tip L5 dreapta., sdr. dural. sdr. miofascial prezente (obiectiv); Rg. col.
lombara profil oblic drept: pensare posterioara L5 – S1, stergerea lordozei lombare, scolioza lombara levoconvexa, osteofite supraetajate, sacralizare L5, fosfataza alcalina normala, sindrom inflamator (HLG si FL, VSH, CRP, electroforeza proteine serice) absent ; Ex. neurologic : Radiculopatie L4-L5, L5-S1 dr. de etiologie discogena.
2) AV 145-150 b/ min regulat, EKG: Flutter atrial cu bloc 2/1, HVS , T simetric si ascutit V2-V6, Rg CP fara semne de staza sau
cardiomegalie, Eco de cord pune in evidenta doar o FE la limita inf. a normalului
3) TR : prostata de 3,5x4 cm bine delimitata, nedureroasa, de consistenta adenomatoasa, omogena, cu sant median sters ; Eco de
prostata : prostata de 5/5,4/3,5cm cu ecostructura usor neomogena, reziduu postmictional de 25 ml ; PSA 0,13 ng/ ml
S-a efectuat terapie cu [........] cu ameliorarea usoara initiala. Ulterior sindromul monoradicular L5 dreapta progreseaza spre sdr. biradicular asociind sdr. S1 homolateral, inconditiile in care fenomenele algice la nivelul MI respectiv persista si se agraveaza in paralel cu impotenta functionala. Pacientul relateaza tendinta la mictionare frecventa recent aparuta. Nu s-au efectuat proceduri de [.....] in conditiile prezentei comorbiditatilor mentionate. Terapia cardiovasculara a inclus [...] Nu s-a utilizat [....], deoarece pacientul a prezentat la 2 determinari succesive un INR in intervalul 2,65 – 2,83.[....]