AVC ischemic - caz

[stefan]

Mă enervează d-na dr. Docu de la neurologie sp. jud. CT care a dat captopril unui normotensiv (130/70) cu AVC ischemic (hemipareza dr., claudicaţie uşoară, parestezii; CT-ul a fost făcut la 4 zile de la internare, dar asta e deja normal). Captoprilul (şi regimul hiposodat care se dă la toţi pacienţii de pe secţie) au dus la scăderea TA pănă la 115/65 (ne doare în stetoscop de scăderea perfuziei cerebrale, nu?). Mă mai enervează asistenta care mi-a smuls fişa de observaţie din mână (o obţinusem de la infirmieră), observând dezamăgită că am citit-o deja. După ce i-am spus că sunt medic a scos porumbelul cu "e secret profesional". Mă cam enervează ţara asta şi dacă aveam bomba cu neutroni o enervam şi eu pe ea ...

[stefan]

Iar m-a enervat madam Docu. Prescrie un IECA la externare pacientului de mai sus. O întreb de ce, ea zice că face bine la peretele arterial. Îi explic de ce e nasol pentru un normotensiv cu AVC ischemic, ea "mu" şi "mu", că e hipertensiv. "Nu, doamnă, a avut 130/70 la internare." "Mu, a avut valoarea asta sub captopril." "Uitaţi-vă în fişă, sa vedeţi că la internare a fost atât şi după captoprilul dvs. i-a scăzut la 115/65." "Când asta?" "Acum 3 zile. Uitaţi-vă în fişă!" "Mda... Să ia o jumătate de pastilă şi să oprescă daca scade sub 120...". Tot în discuţia asta i-am zis că abia la valori de 220 ale TA sistemice se începe trat. cu hipotensoare (unii zic 200). Ea: "Muuu. De unde ai auzit prostia asta?!?!?!" "Am citit." "Mai citeşte, că nu e bine." Îi explic cum e cu perfuzia cerebrală şi cu zona de penumbră (e asist. univ., madam) dar nu se lasă convinsă. Păi cum să nu te enervezi!

[dustweaver]

Frate, da' ce se intampla acolo, la SJ Constanta?  :shock: Tot bantuiam aseara dupa o reteta si am gasit topicul asta pe un forum ... :(

[vlad]

Tot în discu?ia asta i-am zis c? abia la valori de 220 ale TA sistemice se începe trat. cu hipotensoare (unii zic 200)

I beg your pardon?? O fi mult timp de când am facut io facultatea in care si asa nu prea invatam cardiologie, dar pe vremea mea daca aveai peste 14 erai hipertensiv. Cum sa astepti sa aiba 220 ca sa-l tratezi? Sau 220 de volti?

[stefan]

E vorba de AVC ischemic aici. Te gândeşti în primul rând la perfuzia cerebrală şi faci tot posibilul să nu extinzi zona de necroză.

[A CERB]

vlade, stefan se refera la acute phase, cand ai edem in zona periinfarct si vrei sa pastrezi o presiune de perfuzie decenta( unele clinici dau gaura si masoara presiunea intracraniana ca sa target mean arterial pressure-care btw, nu e media aritmetica- deasupra aleia intracraniene). a la long, evident ca vrei 120/80.

stefane, nu mai fi asa de suparat, daca nu are sechele( dupa 24 ore) si CT-ul e normal, atunci ai avut un TIA, si ce face cucoana e corect.

[stefan]

Are sechele la 7 zile (parestezie, uşor deficit motor), deci e ischemic stroke şi ce face cucoana e o labă tristă.

[A CERB]

mai bine vezi sa-i dea o statina si ceva antiplachetare, de asemenea sa-i faca ceva imagind in afara de Ct-ul ala( carotide, echo, tee, chestii)

[stefan]

Sigur că-i dă statină (Crestol), antiagregant (Aspenter) şi vasodilatator cerebral (Sermion). Mi-e şi frică să întreb cât costă Pravastatinul la noi (scade cu 30% şansa unei recurenţe) ca iar mă enervez.

Tapire, dacă le splituieşti cu grijă poţi să faci un topic pe la medicale.

[A CERB]

Crestor (rosuvastatin) este ultimul aparut, si cel mai puternic. fiind ultimul, nu are data despre event reduction, ci numai cholesterol reduction.

asa era si atorvastatinul cand a aparut, de-abia recent au obtinut indicatie de stroke reduction la 10 mg.

pravastatinul o avea data, dar e slabut la scaderea LDL si, daca nu crezi ca ajungi la target, mai bine nu.

[stefan]

Apropo de cardio, nu pot face eco la carotide că nu au transducerul potrivit. Cică doar la Bucureşti. Nu avea HDL, LDL, VLDL printre analize, doar colesterol şi trigliceride. E OK dacă le face peste 2 săpt., la control?

[A CERB]

pai tu imi spui ca nu prea stiti de ce a facut el ce a facut, asa ca e greu sa previi recurente. trebuie exclus ala embolic, si nu prea vad cu o faceti.

e ok daca face LDL-ul oricand, doar ca nu-l poti interpreta dupa 2 saptamani de tratament( adica nu iti influenteaza decizia). e mai neat daca ai baseline. eu l-as face la 6 saptamani, impreuna cu transaminazele.

[anna_t]

INTREBARE:
Femeie, 77ani, hemiplegica stg in urma unui AVC ischemic survenit in urma cu 1 an, sub tratament ptr hipertensiune, diabet, cardiopate ischemica. Face kinetoterapie cate 2 ore de 2 ori pe sapt.
In tot acest timp s-a recuperat infim adica misca,  cand ii spui, mana stg destul de imprecis, in rest lemn-butuc. Maninca bine (5 mese regulate pe zii ), digestia putin ajutata.  Pare perfect lucida, da raspunsuri rationale, are pareri, pofte,  da indicatii  dar nu manifesta nicio initiativa in ceea ce  priveste starea ei. Credeti ca tine de caracter(comoda, egoista, ipohondra) sau e tot o tara a AVC-ului. E semnul dementei care se instaleaza , .............????
:-o :-o :-o Sau ambele??? :|

[vlad]

Fiti un pic mai precisa. Cum adica nu manifesta nici o initiativa? Ce ar trebui sa faca, si nu face? Nu se plânge de starea ei? De ce spuneti ca e "ipohondra"?
Cu dementa, faceti-i un MMSE, dureaza 10 minute. Alminteri, anosognosie? Depresie? Ziceti-ne mai multe.

[anna_t]

“Ipohondra” =   i-a placut  sa se planga de boli carora le atribuia o gravitate mai mare decat era cazul sau pe care nu le avea, starea ei de sanatate era cea mai importanta problema, o preocupare excesiva ptr propria persoana.
Mie mi se pare ca ar trebui sa aiba mai multa initiativa in a incerca singura sa se miste, sa se traga, sa se  apuce, sa-si caute o pozitie mai comoda, sa se ajute de membrele valide (mana si piciorul drept,  cap, bust ), sa se aranjeze. Nu mai vorbesc de exercitiile pe care i le recomanda kinetoterapeutul pe care ar trebui sa le faca zilnic si le face doar daca o pui si stai cu ea. Singurul lucru care-l face fara sa-i spui e ca mananca singura. In rest face daca ii spui: prinde-te, apleaca-te, sprijina-te, piaptana-te. A, un alt aspect nu cere  sa se spele de ex pe fata dimineata sau  pe maini inainte de masa, etc.
Nu este vorba de anosognosie, am cautat termenul in dictionar, asta ar insemna sa incerce sa se miste fara sa-si dea seama ca e paralizata,  nu? Am inteles bine?
Nu este depresiva, face glume, chiar pare mai inteligenta decat era inainte, e foarte interesant, are expresii, da raspunsuri logice, de care inainte nu prea parea capabila. Noi presupunem ca e mai dezinhibata acuma.  Ceva, undeva ne scapa.  Ne-am straduit destul de mult sa o recuperam dar din pacate,  rezultatele sunt mici, mici.

[vlad]

Hm...
Daca vi se pare mai "inteligenta" decât inainte, e probabil rezultatul faptului ca ati avut grija de dumneaei, i-ati dat atentie. Daca e mai dezinhibata decât ar trebui, ar putea fi consecinta unor leziuni in lobul frontal (in cadrul AVC-ului), dar e putin probabil, din câte imi spui. La fel si anosognosia, tot in cadrul AVC ar fi, si in are "aspecte" diverse, dar iarasi, putin probabil.

E extraordinar de bine ca aveti grija de ea si n-o lasati de izbeliste, insa trebuie sa incercati sa o lasati sa faca cât mai mult singura, chiar daca asistata de dumneavoastra. Spre exemplu, e mult mai bine sa incerce sa manânce singura decât sa ii dati dumneavoastra, chiar daca sunteti, la inceput cel putin, lânga ea când manânca. S-ar putea foarte bine sa ii "convina" sa faceti toate lucrurile in locul dumneaei (si mie mi-ar conveni :) ), de asta sa nu faca eforturi de recuperare, de asta e important sa o "obligati" sa fie cât mai independenta, cu blândete, fara salturi bruste, bineinteles.
"Ipohondria" si preocuparea excesiva fata de propriul corp poate fi un semn de depresie, ca si lipsa de initiativa, chiar daca nu pare foarte trista. Oricum, sunt pe acelasi "spectru" de manifestari cu depresia. Io i-as da si niste tianeptina (Coaxil), 2-3/zi, oricum nu e nimic de pierdut, efectele adverse sunt foarte rare si benigne, macar 1 luna de proba.

E nevoie de mult exercitiu si multa, multa, multa rabdare. Succes.

[Vic]

Faptul ca

face glume, chiar pare mai inteligenta decat era inainte, e foarte interesant, are expresii, da raspunsuri logice, de care inainte nu prea parea capabila. Noi presupunem ca e mai dezinhibata acuma.

,

perfect lucida, da raspunsuri rationale, are pareri, pofte,  da indicatii

sunt mai degraba argumente antidepresie.
Nu zic acuma sa stam cu DSMul in mana si sa bifam criteriile, dar in cazul asta nu imi miroase a depresie.
Mai degraba persoana a descoperit beneficiile secundare ale starii actuale: primirea de sprijin si atentie din partea anturajului, mergand pana la posibila manipulare a comportamentului celorlalti; ipoteza plauzibila, avand in vedere si descrierea personalitatii ca fiind comoda, egoista.

Studiile cu Coaxil sunt facute pe pacienti diagnosticati cu depresie, avand deci un dezechilibru al neurotransmitatorilor. Mecanismul lui de actiune este mult discutat, dar nu l-as da unei persoane despre care pot presupune ca are serotonina ok, pentru ca nu stiu rezultatul nici in timpul administrarii, nici la intrerupere.

[A CERB]

si totusi, depresia este extraordinar de prevalenta dupa avc si nu toti sunt tristi. agree cu vlad, nu are cum sa strice un trial de antidepresive. eu zic sa nu mai dati vina pe ea ca e comoda, nesimtita sau manipulativa. everybody deserves the benefit of the doubt.

unde era avc-ul ala, btw.

[vlad]

Ce spui tu, Vic, e prea categorial, eu gândesc mai dimensional, asa am invatat. Eu nici nu ziceam ca ar avea un episod depresiv major full blown. Dar mi se pare ca are modificari "pe spectru". Preocuparea excesiva corporala e anchor in HAM-D. Iar "beneficiile secundare" e o chestie destul de politieneasca, care nu prea ne ajuta si nici nu exclude tulburari din "spectrul serotoninic", ba din contra.
Si Coaxilul e foarte bine suportat, de preferat la vârstnici care au si alte suferinte.

Trebuie facut si MMSE-ul ala, daca Doamne fereste era ceva incipient, numai toata internarea si stressul sunt suficiente ca sa decompenseze un deficit cognitiv, unde mai pui ca e vorba si de AVC. Oricum, o "depresie" poate fi primum movens in acest caz, si trebuie si ea tratata.

[Vic]

Nu ma refeream la un episod depresiv major, nu am scris asa ceva, doar ca eu personal nu gasesc argumente nici macar pt o depresie medie sau usoara. Decat, vorba Cerbului, argumentul statistic. Adevarat, statistica ne spune ca este frecventa depresia post stroke, dar prefer ca pacientul sa fie consultat (din insuficiente date pt o decizie T), variantei de a incerca un medicament ca proba terapeutica  :!:
Nu-i nici o problema daca suntem diferiti, Vlad, eu raman asa, "categorial", dumneata cu o "gandire dimensionala".  :!:

Partea cu "beneficiile secundare" nu se incadreaza in spectrul serotoninergic. Cel putin nu s-a constat pana acum acest lucru, din cate stiu eu despre deficitul serotoninei.

"Preocuparea excesiva corporala" am inteles-o ca o trasatura diacrona, este descrisa ca fiind legata de caracter, nu de episodul actual.

[vlad]

Vic, unde am spus eu ca BS fac parte din spectrul serotoninergic? Am zis ca una nu le exclude pe celelalte, ba din contra.

In rest, ai dreptate, mai bine de consultat decât sa o derutam pe doamna/domnisoara cu contradictiile noastre.
Eu cel putin sunt doar un rezident de anul II, n-am nici o competenta, practic. Chiar as sterge posturile mele de mai sus, dar n-o fac, ca sa nu mai incurc lucrurile. Oricum n-o sa mai postez aici "ex-catedra". Scuze.

[stefan]

Băi, ia lăsaţi scuzele şi dezbateţi ca să mai aflăm şi noi câte ceva! Bine ai venit, Vic, forumul chiar avea nevoie de încă un psihiatru.

[vlad]

Nu cred ca e deontologic. Si in plus nu le am asa de bine si decât sa zic prostii, mai bine tac, cel putin in privinta "sfaturilor" directe.
Heniuei, in timp ce "preocuparea excesiva corporala" poate fi o trasatura de personalitate (nu stiu daca doar de caracter, daca prin "caracter" intelegem partea dobândita a personalitatii, in timp ce temperamentul e cea innascuta),  poate fi si izolata, in episodul actual. Nu e neaparat o trasatura de caracter, nici pe departe. Im HAM-D nici nu e vazuta asa.

P.S.:

forumul chiar avea nevoie de înca un psihiatru.

Fara "inca", din moment ce eu nu sunt deloc psihiatru, daca te refereai la mine. Doar rezident la psihiatrie. Cerbul stie mai multa psihiatrie decât mine. (Nu stiu daca o sa fiu vreodata psihiatru, ma intreb si eu)

[A CERB]

Partea cu "beneficiile secundare" nu se incadreaza in spectrul serotoninergic. Cel putin nu s-a constat pana acum acest lucru, din cate stiu eu despre deficitul serotoninei.

si totusi, stim cumva exact cum functioneaza antidepresivele? si ce simptom se datoreasca exact(absentei) carui chimical?

de multe ori facem chestii on a trial basis.poti fi sigur mereu de diagnostic?  eu nu pot fi sigur. de multe ori am dat ssri la anxiosi care aratau un pic bipolari, dar nu suficient. faci o cruce mare, dai 2 saptamani samples fara reteta si speri sa vina inapoi la follow up.cata vreme tii minte " primum non nocere" esti ok. the ultimate authority este pacientul, sau cei care interactioneaza foarte aproape cu el/ea.

[anna_t]

Multumesc de raspunsuri.
M-am gandit mult si cred ca toate cele 3 cauze (poate mai sunt si altele!) sunt "de vina". Ponderea lor e diferita si aici cred ca Vic a intuit cel mai bine situatia. Mare parte din ineficienta recuperarii se datoreaza bolnavei  care in urma AVC-ului a atins idealul dupa care a cam tanjit toata viata,  pe fondul caracterului ei  ANTERIOR (subliniez asta ptr ca s-a inteles gresit ca a devenit asa in urma AVC_ului!) sechelele AVC-ului  ii vin ca o manusa. Totusi si celelalte cauze nu sunt de neglijat  ptr ca oricat de manipulativa ar fii o fiinta sunt unele initiative pe care orice om sanatos la cap le are.  Medicul de familie ne-a atras atentia ca lipsa acestora ar putea fii semnul unei demente care se instaleaza.  Din pacate, toti cei implicati in ingrijirea ei desi admit teoretic ca recuperarea eficienta sta in implicarea bolnavei practic o hiperprotejeaza. Nu cred ca va progresa, e bine hranita, bine ingrijita, masata , gimnasticata, vizitata, aveti dreptate , de ce ar vrea cineva sa se schimbe ceva????????????????? 

[A CERB]

Fara "inca", din moment ce eu nu sunt deloc psihiatru, daca te refereai la mine. Doar rezident la psihiatrie. Cerbul stie mai multa psihiatrie decât mine. (Nu stiu daca o sa fiu vreodata psihiatru, ma intreb si eu)

wlade, iar spui tampenii, skuze. la un moment dat o sa-ti dai seama ca ramanem toata cariera rezidenti. unii, mai fericiti, isi dau seama de asta. altii nu.


a propos de incercari, am un pacient in nursing home care a avut un avc hemoragic masiv acum 6 luni. inainte era destul de dement si socially inapropriate, pentru care geropsihiatrul il pusese pe valproic. dupa avc, fiind mai mult leguma( mananca , minimally verbal, reactioneaza numai la fiica-sa)nu i-am mai dat. acum vreo doua saptamani fiica-sa m-a rugat sa-l pun inapoi pe valproic, pentru ca mosul plange tot timpul cand vine la el. desi mi s-a parut over the top, l-am pus inapoi . mosul este mult mai bine, mai putin agitat, nu mai plange. daca ai orice fel de improvement in the quality of life, se merita.

anna_t, sentimentele voastre negative( de inteles, de altfel) nu au ce cauta in treaba asta.

[Furnika]

Fara "inca", din moment ce eu nu sunt deloc psihiatru, daca te refereai la mine. Doar rezident la psihiatrie. Cerbul stie mai multa psihiatrie decât mine. (Nu stiu daca o sa fiu vreodata psihiatru, ma intreb si eu)

wlade, iar spui tampenii, skuze. la un moment dat o sa-ti dai seama ca ramanem toata cariera rezidenti. unii, mai fericiti, isi dau seama de asta. altii nu.

Da da da...si eu va iubesc.

[A CERB]

tokmai tz-am dat ku huo, furnik, sa te-nvetz minte.

[vlad]

Cerbule, spun lucurile asa cum sunt. NU sunt psihiatru chiar deloc. Sunt rezident la psihiatrie. Am colegi de nivelul meu care semneaza in reviste "medic psihiatru", ceea ce, pe lânga faptul ca e un superb pleonasm, e total neadevarat, caraghios, pe alocuri revoltator.
Eu nu am nici macar dreptul de libera practica, care oricum va fi pe "medicina generala", crezi ca sunt in masura sa dau sfaturi profesionale pe aici? Altul decât "du-te la pshiatru", zic. N-am nici experienta, nici dreptul legal sa o fac.
Ca o sa am de invatat toata viata, asta e altceva.


As avea atât de multe sa povestesc totusi (oricum, dintr-o pozitie mai curând studentoida), dar am o retinere, nu stiu cât de bine e. Daca da pacientul un search pe google si-si gaseste povestea publicata pe un forum, chiar si fara sa-i fie dezvaluit numele?

[stefan]

Ce keyword foloseşte la search dacă nu-i scrii numele? Nu-i nimic dacă eşti MF-ist, discută liniştit medicină şi nu te ascunde după deget cu cazurile.

[A CERB]

vlad, nu e neetic sa prezinti cazuri intre colegi, cata vreme anonimitatea e respectata.

nu e nelalocul lui sa spui " poate e depresie, v-ati gandit la neste antidepresive?" . este o opinie care (ti)- a fost solicitata, iar decizia terapeutica nu-ti apartine anyway.este ca in reclamele la medicamente din america. " feeling sad?  hurting ? ask your doctor about cymbalta( or whatever)"

indiferent de cum te percepi tu, pacientul ala te percepe doctor so act like one( asa cum tapirul e perceput aici mai mult decat un administrator, indiferent cat de tare lupta el sa nu fie).  am mai avut discutia asta elsewhere. este dishonest si sa pretinzi ca esti marele specialist, si sa spui ca tu nu esti doctor. tu scrii ca si cum astea ar fi singurele optiuni.tot ce trebuie sa faci este sa ai scris pe tine medic rezident-psihiatrie. pentru unii pacienti vei fi "the real mccoy", pentru altii un mucos. primii vor astepta guidance de la tine, cei din urma nu trebuie fortati, dar nici ignorati. pana la urma tot la tine vor veni pentru lamuri, medicii aia adevarati nu prea au timp de discutii anyway.

[Qvadratus]

Oricum, in toate astea confidentialitatea trebuie sa primeze. Nici nu stii de unde sare iepurele si te trezesti ca te reclama cineva sau si mai rau, cu procurorul la usa (motivat sau nemotivat) fiindca ai discutat cu larghete pe internet detaliile afectiunii unui pacient.
La Vlad e simplu, si-a dat numele real, astfel ca legaturile se pot face cit se poate de usor intre el si caz de catre orice neavizat.
Evident ca si Cerbu are dreptate, poti discuta in modul in care a particularizat el, in principiu fara probleme.
In tot cazul trebuie sa fii foarte atent la detaliile pe care le dai si care pot duce la identificarea persoanei. Si Cerb, nu te supara, dar cind afisezi pe un forum discutia numai este numai "intre colegi" ci include si pe orice individ care deschide calculatorul taman la pagina de net respectiva, fie ca el este inginer, presedinte de sindicat, medic, elev de scoala primara sau mai stiu eu ce.

[anna_t]

sentimentele voastre negative( de inteles, de altfel) nu au ce cauta in treaba asta.

A Cerb, un remediu-medicament- terapie-sfat-sugestie,  ceva acolo,  anti- sentimente negative n-ai ?

Si revenind la caz crezi ca un anti depresiv ar ajuta-o? Daca da, cui ar treui sa ma adresez, medicului de familei sau unui psihiatru ?

Offtopic: Ce sunt toate huh-urile astea ?

[A CERB]

A Cerb, un remediu-medicament- terapie-sfat-sugestie,  ceva acolo,  anti- sentimente negative n-ai ?

he-he. aici e usor pentru mine, greu pentru voi. take a deep breath si fa un efort constient sa nu te enervezi. fa-o la modul egoist. gandeste-te ca o faci pentru tine, si nu pentru ea. neenervandu-te, te vei simti mai bine( vor fi si exceptii, dar average-ul conteaza). despre tehnici zen poate iti spune tapirul. daca iritabilitatea e ceva ce se asociaza cu alte chestii, cum ar fi probleme de somn, probleme cu relatiile interpersonale, etc, atunci te gandesti la buline.

[/quote]
Si revenind la caz crezi ca un anti depresiv ar ajuta-o? Daca da, cui ar treui sa ma adresez, medicului de familei sau unui psihiatru ?

[/quote]

probabil ca initial medicului de familie, apoi neurolog sau psihiatru, daca nu primesti ajutor.

[vlad]

In România, medicii de familie nu se baga la antidepresive, doar la Xanax (de parca asta ar fi mai benign...), neurologii se baga din plin dar adesea nu prea stiu sa-l prescrie, petntru ei e un fel de Xanax care se ia la nevoie, sau dupa ureche, etc. Asa ca mai bine psihiatrul.