Discutii pe marginea unor cazuri.

[Qvadratus]

Am un pacient de 25 de ani a carei poveste este pe scurt cam asa: a venit la mine acum 3 luni dupa vreo alte 3 luni de periplu pe la camerele de garda ale diverselor spitale (tipul nu are carte de munca si deci asigurare), in cirje, cu coxita dreapta (nu sunt prea sigur ca nu era de fapt o bursita trohanteriana alaturi de durerea de la sacroileita), artrita de genunchi drept si de articulatie talocrurala dreapta. Toata musculatura membrului inferior drept era hipotrofiata, in special proximal (lucru pe care l-am pus atunci, in urma cu 3 luni pe seama subutilizarii datorata artritelor). Well, in conditiile in care avea radiologic sacroileita dreapta gradul 3 si stinga gradul 1 (anamnestic toata povestea debutase cu o durere aproximativ in zona articulatiei coxofemurale stingi sau poate in dreptul sacroiliacei stingi), o margine discret zimtata a capului femural drept in regiunea inferioara, o conjunctivita si parca parca o jena episodica la urinat de vreo citeva zile dar care disparuse (uroculturi sterile, Addis-Hamburger normal, sediment urinar cu rare hematii, ecografic “poate” microlitiaza renala  nu am incredere in ecografistul respectiv), sindromul inflamator era cit casa ,FR (cantitativ) si complement  in limite normale, Ig G crescute cu Ig M normale (celelalte Ig nu le-am putut lucra) am luat toata treaba ca pe un Sindrom Reiter (eventual incomplet) cu posibila evolutie ulterioara spre afectare axiala si am dat tratamentul ca atare. La imunologie au iesit Ac anti Chlamydia trachomatis Ig M si Ig G (+), tipul nu relatase diaree in ultimele 6 luni [Ac anti Shigella, Salmonella, Klebsiella, Yersinia (-)], partenerei lui sexuale la secretia vaginala i-a iesit Gardnerella vaginalis, radiologic jonctiunea dorsolombara arata normal, HLA B 27 (+), RPR (-). Nu am avut posibilitatea atunci de a-i face screening pentru HIV.
    Cit a stat in spital, i-am dat putina dexametazona, cam asa 1 mg/ kg corp echivalent prednison vreo 5 zile, asociind doxiciclina 100 mg X 2/ zi  3 luni, Sulfasalazina 2 g/ zi a la long si meloxicam 15 mg/ zi a la long  cu permisiunea de a renunta la el treptat dupa 1 luna daca baiatului i se parea ca treaba merge si fara el.
    Pustiul spunea el de cind s-a internat ca parca il jeneaza ceva la vedere, numai ca oftalmoloaga si eu am pus acest lucru pe seama conjunctivitei care era evidenta. Ce nu prea rima in toata povestea asta era faptul ca lui ii scazuse acuitatea vizuala. Am intrebat-o pe oftalmoloaga daca nu are cumva uveita anterioara, dar ea s-a jurat ca nu (dar nici nu i-a facut alte examinari si in plus nu i-a facut nici F.O., spunind ca probabil baiatul are nevoie de ochelari). La vreo 5 saptamini dupa externare, vine asta la mine cu un fund de ochi si cu o prescriptie de ochelari facute in ambulator la 2 saptamini dupa plecarea din spital. In fundul de ochi era descris edem macular si retinian pe ochiul drept si la concluzii era scris : corioretinita probabil secundara unei spondilartropatii (????) sau unei boli venerice, recomandindu-se tratamentul etiologic al afectiunii de baza. Edemul retinian era destul de important, numai ca pacientul se simtea mult mai bine articular (pastra numai o jena usoara in coxofemurala dreapta si spunea ca vede mai bine, dar purtase si ochelarii intre timp). I-am spus sa revina a doua zi sa-i refac F. O. ca sa vedem cum mai sta treaba la distanta de 3 saptamini de primul, numai ca asta, ca tot romanul impartial care se simte bine, a disparut ca magarul in ceata si nu a mai venit.
     La 3 luni si o saptamina de la internare, individul apare din nou, de data asta fara nici un simptom articular, cu vederea imbunatatita evident, fara sindrom inflamator patent (doar un CRP putin crescut peste limita) dar mai slab cu 7  (!!!) kg si cu hipotrofia de musculatura a membrului inferior drept la fel de evidenta si cu aceleasi caractere. Reusesc sa–i repet F. O. care inca mai descrie un discret edem retinian pe ochiul drept (asadar la 2 luni si jumatate de primul F. O. si dupa aproape 3 luni de AINS). Nu reusesc sa-i repet serologia pentru lues, dar ii dau sa-si faca screeningul pentru HIV si VDRL (le va face in citeva zile). I-am scos Doxiciclina, l-am lasat pe Sulfasalazina 2 g si i-am spus din nou ca poate incerca treptat daca vede ca se poate, sa renunte la meloxicam (tipul luase non stop, fiindca in momentul cind injumatatise doza, din primele 24 de ore i se paruse ca simte o usoara redoare posterior de genunchiul drept). Baiatul are o singura adenopatie axilara, mai ferma si de mici dimensiuni, fara alte probleme. Oftalmoloaga mi-a zis sa-i dau vreo 2 saptamini 0,5 mg/ kg corp echivalent Prednison (scazind evident treptat dupa aceea), fiindca este evident ca AINS nu a avut efectul scontat pe edemul macular.
    Intrebari:
1)   de unde naiba vine scaderea ponderala alarmanta ?
2)   de unde vine edemul retinian unilateral, ca iridociclita  nu a fost obiectivata ca sa dea secundar asa
ceva ?
3)   ce ma fac eu daca ii dau astuia AI steroidian si asta are vreo infectie pe undeva si-l nenorocesc (asa
ca fapt divers, dupa 3 luni baiatul si-a schimbat declaratiile, in sensul ca daca inainte imi spune ca vedea ceva mai prost inca dinainte de a se interna prima data, ulterior a intors-o ca a inceput sa vada mai prost dupa ce s-a externat, adica dupa alea 5 zile de dexametazona). Daca l-am prins pe asta acum 3 luni in fereastra imunologica ?
4)   ce cauta o asa de mare hipotrofie musculara unilaterala de MI (declarativ absenta inainte de debutul
afectiunii in urma cu 6 luni) si predominent proximala, daca asta intre timp a putut sa-si foloseasca piciorul si sa mai recupereze teoretic din hipotrofia indusa de imobilizare (CK, LDH normale, din pacate nu m-am gindit sa iau in calcul si un examen neurologic) ?
5)    pe de alta parte afectiunea lui merge excelent, asa ca varianta actuala la care m-am gindit este sa
astept VDRL si screeningul HIV si dupa aia, functie de rezultate sa merg mai departe. Inclin sa urmez sfatul oftalmoloagei, numai ca nu sunt prea sigur ca este cea mai buna varianta, nu m-as baga cu AI steroidian pe o afectiune stabila, ca sa o destabilizez la scaderea dozei de Medrol (asta i l-as da, sa zicem). Parca as vedea inca o luna ce mai poate fece AINS (tot Meloxicamul), deoarece modificarile retiniene sunt minime acum

[Qvadratus]

P.S.
In caz ca aveti vreo nedumerire, i-am tratat individului si partenera sexuala (oficiala), cu doxiciclina (nu a vrut sa ia din motive financiare azitromicina, seria completa) si i-am tratat pe amindoi de Gardnerella cu metronidazol, intr-o pauza de 24 de ore de la sulfasalazina si meloxicam a tipului. In plus le-am recomandat la amindoi, evident, sa faca sex protejat atunci cind o fac cu altii.

[plure]

Mi se pare un adevarat tur de forta ce ai facut cu baiatul asta! O sa incep prin a-mi declina lipsa de competenta (nu am mai lucrat de un an, etc, etc); sa nu te superi te rog daca gresesc, dar vreau sa particip la aceasta discutie.

Te gandesti vad la o mononeuropatie multiplex? (pt ca daca e afectat tot piciorul, trebuie sa fie si ischiadicul si femuralul cu probleme, nu?). O paralizie centrala e mai accentuata distal, deci iese din calcul.

Dar ce e cu piciorul ala - ai obiectivat lipsa de putere? Senzitiv, ceva? Antecedente de hernie de disc?

Un consult neuro cred ca poate sa iti spuna mai multe - poate recomanda si EMG.

Despre Reiter si SAK nu am mai citit de mult -dar urmeaza poate maine -deci nu stiu daca poate avea ceva de-a face cu retina.

De asemenea asteptam rezultatul HIV.

[A CERB]

agree cu EMG, quattro, nu ai cum sa asumi ca e din cauza ca nu l-a folosit.

de asemenea, nu am vazut ordonat  MRI la creier si/sau spine, nu cred ca e o idee rea. la MS v-ati gandit?

[plure]

M-am gandit la MS dar in trecere, intrucat criteriile nu prea sunt indeplinite, si anume sa fie afectate cel putin 2 arii ale SN si sa aiba pattern caracteristic de exacerbare-remisie. Evident ca nu e obligatoriu si ca poate debuta cu o afectare de tract piramidal, si ca in loc sa fie cu remisiuni poate fi stationara/progresiva.

Afectarea de tract piramidal (neuron central) nu ar da o atrofie atat de evidenta (caracteristica pt neuronul periferic).

Daca un examen amanuntit ar arata spre exemplu afecatrea ssb vibratorii etc, conditia cu cele 2 teritorii ar fi indeplinita.

Daca tulburarea lui de vedere ar fi nevrita optica, s-ar schimba cu totul situatia, insa oftalmologul vorbeste de corioretinita si nu de nevrita retro-bulbara ca in MS. In plus aia ar fi cu durere de bulb ocular, cu vedere scazuta pt unele culori - rosu (am avut o pacienta care spunea ca nu mai vedea butonul de stand-by al TV, pe vremea aia nici nu stiam de legatura nevrita optica-MS) si este de obicei tranzitorie - si la el scaderea acuitatii vizuale este tranzitorie, e adevarat. Dar ce e cu edemul retinian?

Avand in vedere ca in Ro MRI e pt pile, nu vad cum saracul ar putea beneficia de asa ceva...

In plus mai am 2 considerente:
1. romanul reactioneaza catastrofic la dg de "scleroza in placi", de parca ar muri maine - desi speranta de viata e in general scurtata cu maxim 7 ani, e adevarat intr-o tara civilizata, unde exista si acces la MRI...

2. daca ar avea MS, tratamentul cu pulsterapie nu lungeste viata si doar scurteaza exacerbarile (simptomatic ca placile tot se fac), de interferon beta nu se pune problema, as avea timp destul pt dg atunci cand ar fi implicata si alta parte a SNC.

As repeta insa consultul oftalmo de data asta cu intrebarea clara daca a avut/are nevrita optica retrobulbara.

[A CERB]

de asemenea, poti face evoked potentials pentru leziuni oculte.

am avut un pacient tanar care avea ditamai placa in c-spine(uite ca nu-mi aduc aminte daca la el era upper neuron sau nu)

in MS se incearca de asemenea copaxone( glatiramer) despre care nimeni nu stie cum functioneaza si am vazut neurologi care prescriu primrose oli9 banuiesc ca ambele sunt imunomodulante)

[plure]

Apreciez raspunsul tau.

Insa am impresia ca e o problema de lower neuron fiindca exista hipotrofie, si nu spasticitatea, reflexe +++ pana la clonus sunt pe primul plan (cred ca ne-ar fi spus quadratus daca ar fi fost).

In MS e intotdeuna upper neuron de vina...(de fapt axonul lui e victima).

Sunt curioasa daca o sa aflam despre ce a fost vorba...

Marturisesc ca sunt tamaie pe la artropatiile seronegative, motiv pt care nu stiu daca afectarea coloanei (nici nu vorbeste quadratus decat despre sacru) poate da vreo mielopatie sau radiculopatie ceva. Si nu stiu daca pot afecta retina, stiu ca Reiter e cu uveita parca, dar trebuie sa citesc.

Off topic

Azi vreau sa citesc echilibrul acido-bazic pt ca cred ca il citesc cam in fiecare an si totusi nu il stiu niciodata. "Acidoza metabolica compensata respirator"! De dg dupa un sir de valori, in conditiile in care nu tin minte niciodata presiunea normala a CO2 si O2 in sange, concentratia HCO3 si nici nu sunt date alaturi.

La fel si Glasgow Coma Scale, e de neretinut.

[A CERB]

Azi vreau sa citesc echilibrul acido-bazic pt ca cred ca il citesc cam in fiecare an si totusi nu il stiu niciodata. "Acidoza metabolica compensata respirator"! De dg dupa un sir de valori, in conditiile in care nu tin minte niciodata presiunea normala a CO2 si O2 in sange, concentratia HCO3 si nici nu sunt date alaturi.

nu-ti face probleme, pe masura ce vezi pacienti si citesti pe marginea cazului, o sa fie mai putin criptic.

La fel si Glasgow Coma Scale, e de neretinut.[/

e afisata pe pereti cam in toate camerele de garda, te chinui prea mult. la fel si NIH stroke scale.

[Qvadratus]

Mda, ca sa ma gindesc la o mononevrita multiplex ar trebui sa am si de ce sa ma gindesc, ceea ce la el nu prea e cazul (dar nu o pot exclude deocamdata ce-i drept ). Tipul nu are vreo vasculita, fiindca in primul rind nu are semne de asa ceva, iar evolutia a fost foarte buna sub un tratament  care intr-o asemenea boala ar fi fost apa de ploaie si evolutia clinica foarte buna este paralela cu evolutia ex. de laborator. Diabetul se exclude (are glicemiile bune), intoxicatia cu plumb idem (nu are alte semne, desi le cam bea), nevrita senzitiva Wartenberg nu e cazul.  Cea mai apropiata de mononevrita multiplex in acest caz ar fi sarcoidoza, ea ar aduna mononevrita cu afectarea de pol posterior ocular, artritele, uveita anterioara, cele citeva mici modificari nespecifice tarsiene si metatarsiene pe Rg. efectuate, limfopenia usoara si tranzitorie intr-una din cele  2 HLG cu FL pe microanalizer facute la prima internare (ulterior absenta), eventual si hematuria. Daca imi amintesc bine, tipul parca se plingea acum 3 luni si jumatate ca l-au suparat putin si sinusurile. Ceea ce nu prea merge cu sarcoidoza este absenta manifestarilor pulmonare si/ sau cutanate, chiar asa, sa aiba tipul o groaza de manifestari atipice si nici una tipica ? In plus in sarcoidoza artritele sunt simetrice si afectind partea superioara, nu asimetrice si localizate la partea inferioara. Mai apare si hipercalcemie, ceea ce el nu are (a fost determinata). La examenele oftalmologice nexam exceptind corioretinita si conjunctivita, dar fara nici un semn ca pe undeva ar fi un granulom. Proteinuri pe 24 de ore, ca vazindu-i microhematuria i-am facut-o si pe asta, in limite normale. Alt si Ast in limite normale, idem lisesc semne ecografice ca pe undeva ar fi vreun granulom hepatic, sa zicem.
    Sincer sa fiu, piciorul respectiv nu pare lipsit de putere, dar nici nu m-am focalizat pe el, dupa cum ti-am spus, din pacate nu am cerut parerea vreunui neurolog. (in spital la mine nu exista asa ceva, nici macar sporadic, iar prin policlinici, cum aud de asta ca nu are asigurare ii dau un sut. Chiar si eu, l-am internat a doua oara asa... falsificind datele cum ca ar fi o urgenta, ceea ce se practica frecvent, numai ca iti ofera numai 3 zile de investigatii, incluzind si pe cele de internare si de externare). Trebuia sa fiu mai atent, dar asta e. Macar daca tipul ar fi stat in spital si a doua oara, dar internarea a fost numai in scripte si in concluzie pe el l-am strecurat printre ceilalti pacienti.
    Ideea cu ex neurologic este OK,numai sa-l mai prind pe pacient, ca acum e bine si parca vad ca iar mai apare peste 3-4 luni. Trebuie sa gasesc si un neurolog dispus sa-l vada , ceea ce e am greu   . Tipul e cam la capatul resurselor financiare, tratamentul si o parte din investigatiile imunologice l-au costat foarte scump pt. buzunarul lui, nu cred ca ar mai avea deocamdata bani sa dea ciubuc la un neurolog, ce sa mai vorbim de plata EMG sau MRI, care deasemenea sunt idei excelente. Un examen MRI costa in jur de 100-200 de Euro, functie de ceea ce ceri , iar o EMG in jur de 25 de euro O sa-i fac totusi si o angiotensin convertaza serica, fiindca nu strica, prea le aduna sarcoidoza pe toate, desi sunt multe care o contrazic. Deocamdata vad ca tipul nu m-a sunat sa-mi spuna nimic de screeningul HIV si repetarea VDRL. Oricum, corioretinita apare daca exista minim lues secundar, ceea ce inseamna ca la prima internare RPR ar fi trebuit sa fie obligatoriu pozitiv, ceea ce nu a fost.
    Coloana nu prezinta (radiologic) semne de afectare mai sus de sacru, iar scintigrafie nu am avut deocamdata de ce sa-i fac fiindca argumentele pentru Reiter erau ultrasuficiente, tipul nu a avut de loc durere in zona CDL si am preferat sa-i folosesc banii pentru alte investigatii in acest context mai utile.Sincer sa fiu  nici pentru HDL nu exista vreun argument la el. In SASN este tipica uveita anterioara, posterior poat apare numai minime modificari, dar NUMAI in relatie cu modificarile de pol anterior (cum ar fi de exemplu edem retinian in relatie cu o iridociclita patenta.)
    Sa vedem, poate are bani de MRI sau macar EMG, dar cred ca daca-i spun si de astea imi da in cap. Deja, cind i-am zis sa incercam niste kinetoterapie ca sa-i tonific musculatura membrului respectiv, a parut ca nu e absolut de loc interesat, si mi-a zis ceva de genul ca el trebuie sa plece nu stiu unde in 2 saptamini si ca “mai vede el”.

[tapirul]

de asemenea, nu am vazut ordonat MRI la creier si/sau spine

ma bag cam ca musca in lapte...da' cerbu, patratel trateaza pacienti in ROMANIA..

[A CERB]

toate analizele alea crezi ca nu costa de loc?

evident ca in ROMANIA. cost effectiveness e o chestie universala.

quattro, cred ca iti cam pierzi timpul cu el, though.

[Qvadratus]

Cerb, nici nu-mi pierd timpul prea mult cu el, nici nu dau pe spate, stai linistit. Daca o sa mai vina bine, daca nu, nu. N-am sa-l trag de mineca prea mult sa faca ceea ce trebuie facut. Face, bine, nu, iarasi bine. Mi s-a parut insa un caz interesant fiindca pune probleme de diagnostic si de terapie. In plus, la 25 de ani sa vii in cirje la o camera de garda nu e putin lucru,si chiar am vrut sa-l pun pe picioare pe baiatul asta, ceea ce am reusit. Acum vreau sa-l mai si tin in continuare pe picioare pentru viitor. Numeste-o dorinta refulata sau cum vrei tu, dar asa m-a apucat.

[Qvadratus]

Sunt intr-o mica dilema (a la Roumanie, evident)

Am internat zilele trecute o babuta de vreo 72 de ani cu Artrita reumatoida in floare si cu un grad moderat de insuficienta corticosuprarenaliana. Ea de la debutul bolii (acum vreo 23 de ani), nu a urmat nici un tratament de fond, administrindu-si zilnic 10 mg prednison + 100 mg Indometacin (!!!!).
Antecedentele ei par a fi (cooperare dezastruoasa datorita gradului de instruire minim) o boala cardiaca ischemica, o insuficienta mitrala destul de patenta, un episod de Fibrilatie atriala paroxistica si o Insuficienta cardiaca clasa III, toate avind ca suport un document de externare de prin 2000 emis dupa o spitalizare in contextul unei infectii pulmonare acute.
In urma cu vreo 5 saptamini face (dupa parerea mea) un IMA subendocardic anterior (pe biletul de externare scrie ceva de genul Sdr. coronarian acut - Angina instabila) o vede la un moment dat un medic reumatolog care zice: "n-are dom'le asta nici o poliartrita, are o boala artrozica" si-i intrerupe cortizonul dupa 23 de ani de 10 mg de prednison zilnic. Babuta merge acasa cu trimetazidina MR 35 mg X 2  + isosorbid dinitrat 20 mg X 2 + metoprolol 25 mg X 2 + aspirina 100 mg /zi, in conditiile in care traseul EKG de la externare arata T(-) simetric si ascutit  V2-V6 DII AVF DI AVL ,adinc in V2-V5 si cu ST subdenivelat descendent  0,5 mm V3, 1 mm V5, 2 mm in V4 cu un indice Sokolov-Lyon de 40. De coronarografie s.a.m.d. nici nu se pune problema (spital de provincie, ea taranca singura.......) din pacate nu-i fac nici ecocardio sa-i evalueze macar elementar cordul s.a.m.d.
Dupa o luna de la externare asta vine cu articulatiile prastie, cu un sindrom inflamator in pod si cu o anamneza sugestiva pentru un episod unic de durere de tip coronarian de scurta durata la efort minim, aparut in urma cu vreo saptamina (asadar la 3 sapt de la episodul coronarian acut). In plus are (evident) si manifestari de insuficienta corticosuprarenaliana, inclusiv hipotensiunea si hipoglicemia de rigoare..... (desi ai fi putut pune tensiunea ei de 75 mm sistolica de la camera de garda si in seama unei ischemii miocardice active, cel putin partial) EKG de la internare arata in mare la fel cu cel de la externare, exceptie subdenivelarea din V4 care de aceasta data era de 3 mm in loc de 2. Troponina (-), GOT, LDH in limite normale, CK-MB, CK nu s-au putut lucra. Ca factori de risc suplimentari, o HB de 8,1 g/ dl. Cardioloaga zice ca poliartrita mai bine o tratez la mine pe sectie decit la ea pe sectie, asa ca o internez pe babuta.
Solicit doua zi un Eco de cord incercind sa caut vreo zona hipokinetica, sa-i vad AS si sa-i evaluez functia ventriculara. Rezultatele arata cam asa: Un VS de 46/37 (DTD/DTS) cu SIV/ PP 11/10, functia sistolica segmentara si globala normale (desi nu-mi calculeaza o FE), E > A; un AS de 44 care bombeaza spre AD in contextul in care-mi scrie ca PAP e moderat crescuta cu VD si AD de dimensiuni normale; insuficienta mitrala o catalogheaza ca fiind moderata (nu poate evalua insa regurgitarea), gaseste o stenoza Ao larga fara a calcula gradientul.
4 zile mai tirziu, in contextul in care-i dublez doza de betablocant la 100 mg/zi, pastrind nitratul retard si aspirina, introducindu-i o doza infinitezimala de IEC (75 mg de captopril/ zi doar, pentru a nu risca in contextul unei insuficiente CSR deabea reechilibrata si a unei stenoze Ao cuplata cu insuficienta mitrala), bolnava face un episod de TPSV succedat (nu precedat de durere coronariana). De la internare era pe 7,5 mg de echivalent prednison (pulsterapia era exclusa la mai putin de 1 luna de la IMA), initiasem si sulfasalazina cu 500 mg/ zi, adaugasem de nevoie pe linga analgezic si tranchilizant si AINS (meloxicam 15 mg).
Pe babuta o ia cardiologul si, pe criterii care mie imi scapa cardiologul dupa ce-i baga un fosfobion boteaza episodul Flutter atrial (sa mor io daca frecventa atriala era mai mare de 190/ min) paroxistic migrat in Fia si-ii trage o tura de incarcare cu digoxin adaugind-ui HGMM + diuretic de ansa + nitrat, fara antiagregant, scotindu-i din nou corticosteroidul, ca si asa se reechilibrase endocrin....
Individul o converteste si mi-o livreaza dupa 3 zile cu recomandarea de a-i administra 100 mg de amiodaraona (5 zile/ sapt) + 0,125 mg Digoxin / zi (3 zile/ sapt) + nitrat retard + 1 tb de Aspirina de 500 mg la 2 zile + HCT 25 mg 3 zile/ sapt. In cele 3 zile de internare pe cardio nu se iau enzime de citoliza miocardica,  se face doar un traseu EKG (drept e ca babauta ramine vreo 24 de ore pe monitor si ieri subdenivelarile alea de ST revensisera la orizontala si erau "doar" de 1,5 mm in V4  si 1 mm in V3, V5), nu se repeta glicemia, ionograma, HLG..... Ma rog, stiu si eu ce aspect da stenoza AO pe Ekg, nu asta-i problema, dar totusi segmentul ST se plimbase vreo citeva zile in sus si in jos, nu de alta.......

Fapt care eu acum sunt perplex (pe-aici e moda ca orice timpenie spune un medic specialist pe domeniul cutare, obligatoriu sa faci ce spune, scrie si parafeaza specialistu' cel destept). Dupa parerea mea accentul principal ar trebui pus pe terapia antiischemica, dar se pare ca nu este si parerea cardiologului. Betablocantul a evadat in spatiul cosmic, antiagregantul e dat dupa schema lu' peste, HGMM ar fi trebuit (zic eu) sa mai fie pastrate o perioada. Nu stiu pe ce criterii cineva a emis prezumtia de sdr. bradi-tahi asa ca si incarcarea cu Amiodarona a evadat in Univers dincolo de Andromeda. Ma gindesc sa incerc eventual sa-i bag niste singe ca sa-i cresc aportul miocardic de oxigen, desi la HB de 8,1 g/ dl nu as avea de ce sa fac asta in alte circumstante. Daca nu respect schema lu' Ex Toto Corde, in caz ca se intimpla ceva, toata lumea o sa fie pe capu' meu ca nu am respectat indicatiile lu' specialistu'.....
Oi fi eu in urma cu stiinta de carte, mai stii........

Offfffff !

[plure]

Ce caz complicat...ca in Ro, de, unde omul nu se multumeste sa aiba o boala, ci trebuie sa aiba 5.
Iata parerea mea: daca as fi sigura ca e mai bine, i-as scrie b-blocant. Nitratul scade consumul de oxigen miocardic nu prin coronarodilatatie ci prin vasodilatatie in circ. venoasa cu scaderea pre-loadului (un lucru pe care il uitasem), deci asa de rau nu ar fi. I-as schimba nitratul cu b-blocant mai ales daca HCT nu ii scade suficient TA (160/80 e acceptata aici la batrani).
Cred ca poti linistit sa ii schimbi aspirina in loc de 1 la 2 zile in 1/4 zilnic, numai sa o ia! Daca esti sigur pe tine, trebuie sa schimbi (eu nici nu as putea sa dorm noaptea -figurativ- daca as "lasa asa" cand stiu ca e gresit sau ca exista mai bine). Cuvantul cheie este: daca esti sigur.

Dar anemia aia, e din aia de boala cronica (cu feritina normala sau crescuta, TIBC scazut), adica nu ar putea-o ajuta daca i-ai da niste fier?
Adica, Fe nu se da in anemia de boala cronica, ci doar in aia feripriva (feritina scazuta, TIBC crescuta).

Nu cred ca se supara nimeni daca ii dai Aspirina 1/4 pe zi in loc de 1 la 3 zile (poti sa motivezi si prin efectul pe tubul digestiv, in combinatie cu corticosteroid, meloxicam, etc, etc).

[A CERB]

bre, 4, da' sa avem, pardon, tu de ce consulti cardiologia daca nu sunt interventionisti? ca sa te enervezi?


scriu pe fuga, dar neste kestii care sar in oki:

1.nimeni nu vorbeste de statine :shock:
2.skoate meloxicamu', nu e tocmai momentul
3. EF -ul ala poate fi normal dar supraestimat din cauza MR( pe echo)
4. da si tu cu alte chesti, o creatinina( foarte important important factor prognostic la kardiaci), un MCV, retic, etc
5. klinik, era decompensata cardiac pana in tahicardia aia? dar dupa?( inteleg ca are insuficienta diastolica). la stenoza aia aortica nu ti-a dat nici suprafata nici velocitatea?
7. intreaba-l direct care e ideea in ansamblu, daca se supara, skimba-l ., sau fa treaba singur.
8. la noi 160 e mare la orice varsta.

[Qvadratus]

1) Mai, de statina am uitat sa spun, ca i-am dat de la mine, fiindca  farmacia spitalului nu avea si nici babuta nu avea bani sa-si ia.

2) Vreau nu vreau, AINS trebuie sa-i dau ca mamaia zbiara din cauza articulatiilor umflate. De umflat nu e umflata (la edeme ma refer) nici un pic, functia renala e supernormala, diureza e excelenta, in sediment nu are nici o hematie iar in sumar nici o urma de proteinurie (ceea ce ma cam mira, intre noi fie vorba, dar i-am recoltat o proteinurie/ 24 ore ca sa ma conving). Daca as lucra la doza zilnica de cortizon i-as inhiba destul de mult procesele de reparare miocardica, ceea ce chiar ca nu e cazul (in plus nu se umbla la doza ci se face puls). Am incercat cu 7,5 mg de meloxicam dar e o picatura intr-un ocean. Cu totate analgeticele date, lucrurile tot prost merg. In farmacia spitalului altceva decit meloxicam, indometacin si diclofenac nu am, asa ca.....  Ea ar fi avut indicatie de pulsterapie (vreo 5 zile de 500 mg/ zi de metilprednisolon, de exemplu), dar nu e recomandat sa-i fac asta acum din pricina problemelor cardiovasculare.

3) Am luat in considerare influenta valvulopatilor asupra EF, stai linistit. De dat nu mi-a dat nici velocitatile si nici suprafata valvulara la Aorta. Inainte de episodul tahiaritmic nu avea clinica de insuficienta cardiaca si nu are nici acum, dar sta la pat, e anemica si cu inflamatie mare, asa ca interpretarea poate fi discutabila.

4) Mey Cervidus, vrei sa ma faci sa ma askund de rusine asa... nevinovat ? :D  Cum sa nu-i iau eu creatinina, sa nu-i fac evaluare minimala hematologica hematologica, s.a.m.d. ? Am mentionat numai ce ma durea pe mine. Asa ca discutie, ar trebui neaparat sa-i vad maduva osoasa, deoarece dupa 23 de ani de Indometacin 100 mg/ zi (dupa cum afirma ea), pe linga componenta inflamatorie a anemiei, mai mult ca sigur ca are si un grad de insuficienta medulara. Tot in discutie intra si micropierderile digestive  cronice (NSAID-s si steroizii luati fara protectie atitia ani), dar testul de hemoragii oculte in scaun e cam greu de facut in mod corect pe-aici.
Apropo, anemia e microcitara, hipocroma, cu reticulocite scazute, sideremeie, CTLF, CS greu de apreciat corect  deoarece babauta ia preparate de Fe incepind cu aproximativ 1 luna anterior internarii, LDH si bilirubina cu fractii, normale.
Peste vre-o luna si ceva o chem la reevaluare si intre timp se intoarce si hematoloaga din concediu Cica ea ar fi vazut-o in urma cu 1 luna, trecind peste faptul ca i-a dat preparate de Fe fara sa-i dea oleaca de B6 acolo, asa... de saminta, ori acid folic + un pic de B 12 (mamaia mai si posteste en gros si en detail; ma rog, hai sa zicem ca folicul si B12 nu le-ar fi dat din prudenta.

Eu in principiu in viitor o sa plusez pe terapia de scadere a inflamatiei sistemice, adaugind reechilibrarea nutritionala (a se citi: luat legatura cu popa din sat ca sa-i zica sa nu mai posterasca o perioada + adaugare de substrat B6, acid folic si B12), pentru a-i reface capitalul hematic. Cred ca aceste masuri vor fi suficiente, nu cred ca are neaparata nevoie de preparate de Fe, si-l va debloca singura din propriile macrofage, odata cu ameliorarea sindromului inflamator, iar daca va binevoi sa manince normal, se va regla si aportul.
Deoarece la sindromul inflamator mare pe care il are leucocitele sunt mici (in jur de 5500/mm3) si splina e cavsinormala, fara ca sa apara o predominenta limfocitara in formula, am sa insist sa-i faca o punctie biopsie de MO (daca o vrea), urmarind in acelasi timp daca nu cumva completeaza criterii care s-o incadreze in Felty (ceea ce ma cam indoiesc ca se va intimpla, dar nu e exclus). Odata cu PBO, ii voi vedea si rezervele medulare reale de Fe.
Gradul de leucopenie (aparent  cifric nu are, dar in contextul inflamator reactia normala de aparitie a leucocitozei este absenta), ma cam restringe si la terapia de fond destul de mult. Din fericire macar pe seria trombocitara lucrurile stau relativ bine, ca m-as fi descurcat mai greu cu o pancitopenie.

Oricum, va trebui sa ma restring in primul rind la medicatia pe care este ea in stare sa o suporte financiar, iar pe-aici daca in primele 3-4 zile ale lunii nu ti-ai luat reteta compensata sau gratuita, adio, trebuie sa platesti totul din buzunar. Ea are dreptul doar la 3 preparate in regim de compesnsare sau/ si gratuitate lunar, este singura, iar pensia o are cum o are. Ca atare, ma voi limita strict la lucrurile foarte importante.

5) Ideea de ansamblu e ca pentru un prim contact cu cardiologia de aici am cam prins partial care e treaba, asa ca de aici inainte o sa cam stiu cum sa jonglez anumite treburi.
Apropo de facut treaba singur,  mi-a venit la internare o babuta trimisa de urolog pe motivul ca "o dureau oasele". Pe biletul de trimitere urologul scrisese cu mina lui ca prim diagnostic "Hidronefroza bilaterala gradul II (ecografica)", adaugind la sfirsitul biletului ceva de genul:: "Pacienta este normala urologic". I-am retrimis-o politicos spunindu-i ca dupa parerea mea HIN bilaterala care asociaza dureri osoase in zona pelvisului si in zona lombara pune anumite probleme care ar trebui mai intii investigate de el si s-a enervat, a zis ca daca el a scris normal urologic pe mine treaba ar trebui sa nu ma priveasca, mai ales ca nu avea sindrom de retentie azotata, deoarece dupa parerea lui el nu are nici o hidronefroza. La fel de politicos i-am spus ca in conditiile in care el cu minuta lui scrisese HIN bilaterala grd. II, eventual o urografie i-ar certifica parerea intr-un mod obiectiv, la care replica lui finala a fost ca "o sa vad eu dupa citiva ani de practica cum sta de fapt treaba".

In concluzie (lucru pe care l-am constatat si la pacientii externi Bucurestiului care se internau in clinicile de acolo), in provincie cam esti obligat sa faci slalom din punct de vedere al riscului de malpraxis mult mai mult ca in capitala, deoarece afirmatia si indicatia specialistului, fie ele timpenii sau nu, au foarte mare valoare si freecvent se procedeaza in ciuda evidentelor intr-un anume mod fiindca "asa a zis ala".

[A CERB]

bre, nici prin kap nu mi-a trekut ka nu aveai valorile alea. vroiam numai sa share. banuiesk ca intrebarea de eritropoietina este retorica, asa ca ma abtin.

vorbind de provincie, malpraxis si de slalom, eu am aku in terapie o cucoana de 65 de ani internata cu anasarca si edem pulmonar acut (EF 20% +AS+MR( moderate amandoua)+LVH), plus fibrilatie atriala la 160 plus hipotensiune 80/40, plus pneumonie( cred, radiografia e caca) peste un COPD cu retentie acuta de CO2( banuiesc ca si din tahipneea data de edemul pulmonar), plus sepsis, plus diabet, plus hiponatremie( 124), plus nutritional mess( albumina 2.7).

in spitalul meu am cardiolog( pe care il doare in kur, nu vine in weekend si refuza sa vada pacientii vazuti vreodata in viata de alt cardiolog, cand si cand i se face mila si transfera sa le faca cateterism, dupa criterii care mie imi scapa-nu financiare) si un pulmonolog/intensivist care se preface ca nu aude pagerul, schimba ventilatorul si dispare cate 3 zile, etc, etc.  cum e mai rau, daca consulti specialistul si te baga in cacat sau daca intri in cacat singur si n-ai consultat specialistul?

asa ca la cazul asta nu am nici un consult, desi ma suna de 4-5 ori pe noapte( a diurezat bine pe perfuzie de furosemid plus metolazone oral, la care a ajutat si un CPAP( nu vrea ventilator, noroc ca nu are secretii) fara sa-i scada prea mult tensiunea(e pe norepinefrina perfuzie oricum) care i-a scazut retentia de CO2.

cand consult specialistu? cand e vorba de cateterism, bronhoscopie, biospie, kestii.

a propos de durere la patchenta ta. la voi nu exista opioizi?

statinele sunt tratament antiinflamator, mai ales in RA. de ce nu o pui pe metotrexat?

[Qvadratus]

Asa..... in trecere
mai, nu prea e in regula ca pacienta ta nu are nu are secretii, nu cumva le retine fiindca are un grad oarecare de bronhoplegie ?

Apropo de statina, dupa cum ti-am zis deja are in schema, desi mai mult ca sigur ca acasa nu o va putea lua (finantzu', bata-l vina...).

Metotrexatul nu prea are ce cauta la 1 luna de la IMA, fie el si subendocardic. Repararea miocardului dureaza intre 1 si 3 luni, asa ca pentru ea o idee rezonabila ar fi sa-l amin pina face vreo 2 luni de la episodul coronarian. Oricum pina intra el in actiune mai trec vreo 4-8 saptamini, asa ca ar insemna 2 luni minim in care pacienta nu ar beneficia cine stie ce de medicatia de fond. Ea este destul de denutrita si MTX cere obligatoriu acid folic ca supliment, intr-un moment in care inclusiv maduva ei cere acelasi lucru pentru refacere. Nu am garantia ca va lua acidul folic comform indicatiilor, intelectual nu straluceste absolut de loc. Nefiind produs compensat/ gratuit, e foarte posibil ca bolnava sa nu-s cumpere acidul folic. De stat ea sta intr-un sat destul de izolat, fara acces rezonabil la un laborator care sa-i monitorizeze HLG, AST, ALT si creatinina astfel ca MTX devine o optiune de ordinul 2 in intreg contextul socio economic dat.

Cu SSZ te mai descurci si fara supliment de folati, in plus instabilitatea ei coronariana e destul de mare si, in caz ca in urmatoarea perioada va completa transmural ceea ce a inceput in urma cu 5 saptamini, Mtx va cintari destul de greu in mod negativ in balanta in raport cu SSZ (cu atit mai mult cu cit daca va completa, va completa anterolateral si activitatea reparatorie va fi esentiala in primele 2 saptamini, in caz ca supravietuieste.

O alternativa si mai simpla ar fi hidroxiclorochina, numai ca la gradul de inflamatie articulara pe care il are si la vechimea bolii e deja depasita ca optiune terapeutica, desi beneficiile ei ar fi mai rapide.

Opioizii dau hipotensiune si ea mi-a facut deja un 75 mm hg la internare, drept e ca in conditii de sevraj cortizonic, dar daca face hta si prin disfunctie miocardica ischemica, in conditiile in care are opioidul in ea, crapa si o gasesc vecinii in casa dupa miros (cu atit mai mult cu cit va avea acasa si beta blocant, si nitrat si nitroglicerina la nevoie, toate tinzind sa duca tensiunea in jos). Din aceste puncte de vedere eu zic ca opioidul cade ca optiune, mai ales ca acasa nu are cine sa o supraveghesze pe babuta.

P.S. Si apropo de faza cu urologul de mai sus, hidronefroza bilaterala si  urografie, babutza avea diureza in regula.(ca am uitat sa precizez asta)

[A CERB]

Asa..... in trecere
mai, nu prea e in regula ca pacienta ta nu are nu are secretii, nu cumva le retine fiindca are un grad oarecare de bronhoplegie ?

agree ca ceva nu e in regula, nu prea ii merge bine. din pacate nu vrea sa fie intubata. daca avea secretii multe, totusi, nu ar fi mers bine initial cu CPAP-ul.

Metotrexatul nu prea are ce cauta la 1 luna de la IMA, fie el si subendocardic.

bre, eu am retinut sindrom coronarian /angina instabila, adika cu enzime negative, adica nu non-ST elevation MI. si, cum zici si tu, nu prea e hipokinetika pe echo.

Opioizii dau hipotensiune

disagree, nu vorbesc de morfina intravenos, ci de hydrocodone( sau ce buline aveti voi, chiar si codeina-daca are noroc si metabolizeaza) oral. o mare  problema ar fi constipatia, hipotensiunea NU e o problema. de asemenea, riscul de delir e mai mare, deci trebuie supravegheata nitel initial, dar de aia o ai in spital.

daca nu ii controlezi durerea, o sa fie din ce in ce mai debila, cade, rupe soldul( peste osteoporoza aia), you get the picture.


[/quote]

[Qvadratus]

Ca sa vezi treaba, pe biletul de externare de la cardio, inafara de troponina care a fost (+), nu sunt mentionate restul enzimelor de rigoare, desi uzualele apar trecute. Nu am nici confirmarea, nici infirmarea iincadrarii lor in limite normale. In plus la vremea respectiva am inteles de la laborator ca nu lucrau o groaza de chestii din cauza lipsei de reactivi pina si la unele dintre cele mai elementare analize. Fata de un EKG precedent din 2000 bolnava a schimbat axa si a mai redus ceva din amplitudinea R-ului din anterior, dar treaba cu amplitudinea e discutabila.
Dupa cum ti-am spus, dupa parerea mea episodul de acum citeva saptamini a fost unul de IMA netransmural, fara a putea avea certitudinea acestui lucru. Prefer sa-l iau in cazul ei ca atare, cel care a tratat-o atunci e socotit pe aici un timpit notoriu. S-ar putea sa gresesc din prea multa prudenta, sunt de acord, dar asa am gindit eu problema.

Asadar dileme a la Roumanie......

Si apropo de derivatii opioizi per os, eu in general am avut niste neplaceri cu ei legate tocmai de episoade hipotensive, drept e ca nu pot sa spun ca am prea mare experienta cu ei si poate ca selectia cazurilor nu a fost tocmai cea mai buna. Oricum, in prezenta unei doze de 7,5 mg echivalent prednison/ zi asociat meloxicamului , unui analgetic neopioid si unui tranchilizant minor nocturn, lucrurile merg deja mai bine. SSZ am inceput-o deja de vreo 10 zile. Sunt convins ca daca i-as adauga si alendronat cu alfa D3 impreuna cu supliment de Ca lucrurile ar merge si mai bine in privinta durerilor, dar nu am cum (financiar vorbind). Desi nu am avut cum sa-i fac osteodensitometrie (spitalul nu face iar privat ea nu are bani sa-si platreasca), dupa atitia ani de boala si dupa cum arata radiografiile mai mult ca sigur ca la fenomenele algice date de inflamatie se adauga si cele date de gradul avansat de resorbtie a masei osoase. Oricum, schema finala va fi destul de redusa, fiindca nu are cum sa o sustina, oricita teorie am face noi, iar sa-i dau 5 pumni plini de medicamente sa le ingita zilnic la domiciliu, oricum nu cred ca ar fi indicat.

[A CERB]

Bube:

Femeie, 50 ani, vine cu rash initial vezicular apoi eritematos, asociat cu pruritus. Leziunile sunt practic pe tot corpul, inclusiv palme si talpi.NU are leziuni pe mucoase. Sunt dureroase la palpare si nu palesc la presiune. Sunt persistente si aditive, iar leziunile mai vechi prezinta descuamare fina. Nu are medicamete nou introduse( ia lisinopril si lansoprazole), nu are stare generala alterata sau inapetenta, desi a avut febra de 38 grade. Nici o dovada de infectie. Formula leucocitara, sumar de urina normale, VSH usor crescut la 36 mm. O colega la servici a avut recent Zoster. Pacienta nu a fost imunizata, si nu stie daca a avut varicella in copilarie.



Cer scuze pentru calitatea pozei, nu am avut decat un telefon la indemana.

[vlad]

Ce nasol. I-a trecut?

[Furnika]

Trebuia sa-l trimita la doctor.  ;D

[A CERB]

I-a trecut dupa prednison oral. Dupa ce am bajbait vreo saptamana( si anticorpii anti VZV au venit cu imunitate veche), i-am dat neste prednison. M-am zgait pe net si cica ar fi Sweet syndrome. Nu are semne de cancer pe nicaieri, asa ca o sa-l numesc idiopatic.

[vlad]

Are şi biopsie cutanată?

[A CERB]

Nu. Daca se mai intampla i-o fac, promit. Era tipic, si celelate bube aratau chiar ca in carte, la fel si evolutia.

Cucoana nu avea nimic vasculitic si, in afara de discomfortul dat de chestiilea alea, se simtea minunat( apetit bun, fara mialgii, multa energie, etc).

Ultima data cand am trimis o tampenie la biopsie mi-a venit raspuns alta tampenie anume Grover disease. Nu prea am dermatologi reliable asa ca cam trebuie sa decid singur, daca e ceva sistemic sau localizat la derm, daca e eczem sau fungal, daca dau cu steroid pe gura sau topic si daca topic, atunci lotiune, crema sau unguent.

Un principiu de aur in derma este "daca e uscat, umezeste-l, daca e umed, usuca-l" .merge cam tot timpul.

[vlad]

Foarte  bun principiu, o să-l ţin minte.

[Qvadratus]

De multe ori la VSH cind e sa-l orientezi un pic, te ajuti cu valoarea cantitativa a CRP-ului. Cind e foarte mare CRP-ul (> 10 mg/dl), intri in domeniile infectie/ neoplasm/ vasculita. Cind e mai mic, poti sa mai astepti, te mai poti invirti si poti sa o mai lalai cu punerea diagnosticului.
Oricum, daca au aparut mai intii vezicule pe piele si daca pe mucoase nu gasesti nimic iar in rest e OK, probabil ca e ceva limitat numai la piele. Fa-i totusi niste frotiuri periferice din 6 in 6 luni vreo 2-3 ani de aici incolo, nu strica, iar daca ti se va parea in viitor ca leucocitele scad spre limita inferioara, fa-i un concentrat leucocitar, ca iar nu o sa strice.
Apropo, trombocitele ce parere aveau ?

[A CERB]

nu aveau nici o parere. si crp era si el mic. tu ai mai vazut asa ceva?

[Qvadratus]

Ca sa-ti raspund clar si la obect, nu, nu am vazut asa ceva (eruptie inclusiv la talpi si palme,pruriginoasa, dureroasa la palpare, mai intii veziculoasa si dupa aia eritematoasa, urmata de descuamare). Treaba cu veziculele ma incurca foarte mult, inteleg ca mai intii au aparut veziculele, adica leziunile prezentau decolare dermoepidermica, dupa cite inteleg.
La sindromul Sweet trebuie sa fie leucocitoza si neutrofilie, ca d'aia ii zice si dermatoza neutrofilica.
Inteleg de la tine ca Eritem polimorf nu e.
Daca n-ar fi treaba cu veziculele m-as putea gindi de exemplu la un LES subacut sau la leziuni de Lupus discoid, dar la 50 de ani e greu de grezut ca isi face debutul asa ceva, e cit se poate de improbabil (in plus leziunile descrise de tine probabil ca se pot gasi in citeva afectiuni care nu au nici in clin nici in mineca cu ce fac eu).
La fel daca  nu ar fi veziculele de care vorbeai, as zice ca am avut un singur caz care a mers cit se poate de prost (nu avea insa leziuni pe palme, plante si scalp iar leziunile aveau dimensiuni mai mari, interesind insa si hipodermul) si, pina la urma era de fapt o leucemie (da' a aparut in periferie dupa vreo 8 luni si punctia medulara initiala a fost cit se poate de normala, iar la biopsia cutanata inafara de faptul ca mi-au zis lucruri absolut nespecifice, altceva nema)

Cu alte cuvinte habar nu am despre ce e vorba si-mi dau si eu cu parerea ca sa ma aflu in treaba. (ca sa nu mai vorbim de faptul ca la Dermato sunt tamiie....)

[A CERB]

pai neutrofilica adeca la biopsie. nu neaparat in periferie. stau cu okiu la leucemie, evident.

[Qvadratus]

Scuze, a fost o nefericita modalitate de folosire a cuvintului "trebuie", rectific: in cea mai mare parte din cazuri apare leucocitoza inclusiv periferica si e greu de crezut ca la asemenea extensie a leziunilor ca cea pe care ai descris-o tu lipseste, ca sa nu mai vorbim de formula.
Asta evident nu inseamna ca nu este Sweet.

P.S. Daca ma gindesc bine nu strica la cel putin 7-10 zile dupa ce ia ultima pastila de prednison sa-i faci si un test de hemoragii oculte.