caz

[originaltup]

Am admis azi noapte pe unul care venise cu abd pain, nausea and vomiting, diarrhea, back pain, chest pain dupa vomiting, abd Ct a aratat doar 1 renal stone, si avea bilirubina crescut (directa mai ales).
Are PMH doar antisocial personality disorder, a fost pe depakote si risperdal pana cu vreo 2-3 luni prior to admission dar a renuntat pt ca avea "probleme musculare".
Fuma cocaina regulat, pana cu vreo 8 zile inainte de admisie.
Simptomele au inceput cam cu 1 saptamana inainte de admisie, si pierduse cam 20 livre in ultimele aprox 2 saptamani.
La examen fizic era tahicardic si ortostatic, deshidradat in general, iar durerea abdominala era difuza, mai mult in hipogastru si left lower quadrant.

Ce are?

PS. azi noapte nici eu nu prea aveam idee clara ce are

[adrian]

cat de intensa e durerea? cum a evoluat ca intensitate durerea in saptamana de cand au inceput simptomele?

disectie de aorta?

[plure]

Ischemie mezenterica pe baza de cocaine abuse? Cati ani are?

[A CERB]

are withdrawal de opiates( mai sapa la history) :wink:

un CBC, CMP, amylase, urina, ceva? dar KUB

[plure]

Aoleu, ca bine zici cu pancreatita. Bilirubina crescuta facea parte din criteriile alea Ranson, dar mai erau si altele (amilaza?).
Acuma le pun cap la cap: durere abdominala iradiata in spate dar si in hipocondru. Hipotensiune/soc.

Stiam de morfina ca da spasm de Oddi, dar si heroina? (nu cred ca se mai gaseste morfina pe strada).

Cat despre withdrawal, trebuie sa citesc la desfasurarea in timp (intensitate maxima la 7 zile? credeam ca la 3-5 zile).

Daca ma gandesc la pancreatita, trebuie intrebat si de consumul de alcool.


Acum Cerbe, luand-o sistematic pt ca e greu sa "pici" pe dg si sa nu fii influentat de experienta/ ce ai citit in ultimul timp/ce a avut familia ta sau ce ai vazut la TV in ultimul episod de ER, cum pui dg in cazul de fata?


Eu zic ca cel mai bine e facand un DD acum in primul rand anatomic (il durea burta, pai ce se gaseste in burta?) si prin eliminare sa ajungi la withdrawal la opiate.


My point este ca daca vrei sa ne inveti ceva, mai bine ne-ai invata modul cum gandesti tu in loc sa ne arati doar fructele rationamentului tau rapid.

[A CERB]

skuze, plure, nu e nimic kriptik si nici macar nu aveam un rationament. incercam numai sa spun ca sunt prea putine date.

evident ca work-up-ul include pancreatita cronica( posibil acutizata) dar ar fi spus ceva otup la CT-ul ala( neshte calcificari, ceva).

polysubstance abuse este foarte prevalent, iar timeframe-ul obtinut din history este notoriously unreliable, hence the opiate comment.

ischemia mezenterica de care vorbesti ar fi mai probabil(cred eu) sa dea Gi bleed.

o-tup, ceva date. how about stool for WBC?

[plure]

N-o lua personal. Ceea ce ne lipseste multora care am studiat in tara este rationametul clinic. Asta as vrea sa dobandesc in primul rand. Nu arta de a pune dg "de la usa", ci cea de a ajunge la el, pas dupa pas, dar intr-o inlantuire logica de care sa fiu sigura. Ca avand un dg, sa fiu sigura pe el prin simplul fapt ca am parcurs un drum fara greseala, in care de la inceput am facut o lista mai lunga si din care am eliminat pe rand totul.

Pt ca de fapt lista de la inceput de DD mi se pare cea mai importanta. Daca de la inceput ai luat-o pe o cale gresita fiindca pur si simplu ai uitat ca in burta aia se gaseste o aorta sau ai uitat de pancreas si din cauza asta nu ai eliminat ce trebuia, nu te mai spala nici Potopul.

Deci ce ar trebui sa fac eu acum ar fi o lista de DD, in care dg final al lui o-tup neaparat sa se gaseasca.


Incep: durere de burta deci:
-ulcer
-colecistita
-pancreatita
-ischemie mez
-disectie de aorta
-colica renala
-diverticulita
-cancer de colon
-metastaza vertebrala.

Cred ca aici se acopera marile cauze. Dg ar trebui sa se afle printre astea. Daca e altul, pot sa ma mai gandesc dupa ce le-am eliminat pe astea.

Unii dintre noi se afla la inceput. Nu mi se pare nici o tragedie ca nu stim unele lucruri, numai sa ajungem la ele.

[originaltup]

lipase, amilase - normal
m-am gandit intre altele si la ischemie mesenterica din cauza de cocaina dar prea e lunga istoria si tipul avea alcaloza metabolica, nu prea consistenta cu diagnosticul de mai sus.

stool pt WBC - nu l-am facut (oricum avea doar 1 loose stool/day)

Stiam de morfina ca da spasm de Oddi,

teoretic, nu si practic; nu s-a demonstrat, asa ca in pancreatita acum pt durere se da in principiu morfina si nu meperidina care are destul de multe efecte secundare.

-disectie de aorta

sincer sa fiu nu prea stiu cum s-ar explica simptomele lui in situatia asta.

-cancer de colon
-metastaza vertebrala.

am uitat sa precizez, tipul are doar 42 ani.

Deci ce ar trebui sa fac eu acum ar fi o lista de DD, in care dg final al lui o-tup neaparat sa se gaseasca.

sorry   :cry: , da nu e.
O sa incerc sa pun niste labsuri pe care le am avut la admisie.

[originaltup]

alk phos -120
total BRB - 4.0
Cr - 0.4
cpk - 18
alb - 4.3
gluc - 142
lipase - 20
total prot -7.8
sgot - 42
sgpt - 35
trop T < 0.01
bun - 17
sodium - 133
potasium - 4.4
cl - 90
hco3 - 30

abd CT scan - Small bowel dilatation noted on earlier x-rays not visible on CT scan. No overall dilated bowel loops present on this study. Tiny right upper pole renal calyx though without dilatation. No other abnormalities

[A CERB]

N-o lua personal.

....

Unii dintre noi se afla la inceput. Nu mi se pare nici o tragedie ca nu stim unele lucruri, numai sa ajungem la ele.

stai bre linistita, nu ia nimeni nimic personal. marturiseam numai ignoranta. vei afla cu surprindere ca pe alocuri suntem tot timpul" la inceput" :wink:

agree cu otup cu morfina si meperidina.

otup, am intrebat de stool for wbc pentru ca ai zis " diaree" ca simptom.

in afara de bilirubina aia, nu vad nik ciudat la baiatul asta esti sigur ca e aia directa si nu indirecta?( gilbert, ceva...)

la voi circula virusi zilele astea? ca la mine e full de gastroenterite rota, adeno si entero. norwalk nu am vazut.

btw, cum ii merge?

[originaltup]

e directa bre majoritara, si nu e gastroenterita. Ideea e ca eu am aflat dimineata ce are, cand am avut rezultatele la toate labsurile pe care le-am cerut.
Ma bucur ca am cerut ce trebuia, desi nu prea era in topul diagnosticelor mele diferentiale.

PS. pacientul a spus ca are diaree

[A CERB]

un clue mic, ceva? nu te grabi cu dg.

[A CERB]

mai zi odata cum a fost cu depakote-ul ala. neuro cum arata?

dai si urina?

[originaltup]

neuro - grossly normal, fara deficite
UA - normal

Hint 1 - e o chestie care unifica majoritatea simptomelor lui, nu sunt mai multe chestii separate
Hint 2 - nu e drug withdrawal

[buzzlightyear]

io cred ca are porfirie acuta intermitenta.

[plure]

Si eu cred! Ma gandisem la porfirie dar am zis ca iar vad "zebra" cand de fapt e un caine. Vazand ca mai e unul care se gandeste la asta am deschis cartea, ca sa vad ca valproatul este un precipitant.

Ce mai, toate criteriile sunt prezente: colica mimicking acute abdomen, greata, voma, hiponatriemie. Personalitatea antisociala.


Ce ai masurat? Porfirinele in urina?

Daca nu ma insel, porfiria sta pe la coada DD durerii abdominale in orice carte. Asa ca abordarea tip "lista" de la inceput sta in picioare.

Cum e cu bilirubina?

[originaltup]

m-am gandit si la asta, dar pe aici e o zicala: "common things are common", asa ca am incercat intai sa exclud diagnosticele mai probabile inainte sa-l testez pt porfirie.
Pai bilirubina e cum am zis, 4 totala si vreo 3 directa.

[plure]

M-am gandit la cauzele de icter cu bil directa. Hepatita nu e ca are transaminazele normale. Obstructie nu e ca are ALP normala (desi GGT e mai specifica, dar nu ai spus-o). In plus la CT nu se vedeau caile biliare dilatate ca intr-o obstructie extrahepatica (scoate pancreasul/calcul/ampulom din calcul).

Obstructie intrahepatica (ciroza biliara?)- nu sunt astea simptomele.

Cat despre alcaloza hipocloremica este cauzata de varsaturi.

Ciudat ca in alcaloza potasiul e atat de mare.

E ceva in neregula cu alcaloza aia cu K atat de mare. O fi avand (oarecare) hemoliza? Pt ca icterul ala e predominant cu bil directa, dar si aia indirecta este crescuta.

Totusi in virtutea evidentei bilirubinei crescute, trebuie sa fie o cauza obstructiva. Dar care?

[A CERB]

unde e bre alkaloza? fara gaze nu poti spune nik.

otup, mai da-ne un clue ca suntem clueless.

[originaltup]

are legatura cu glandele

[plure]

El a zis bre ca e alcaloza.

tipul avea alcaloza metabolica, nu prea consistenta cu diagnosticul de mai sus.

Ca d'aia am si eliminat diabetul. Desi merge la simptomele lui diabetul f bine. Care e glicemia? Si ce treaba are glanda cu bilirubina?

N-o fi avand criza de Addison? Da' de ce sa-l doara burta in Addison? In plus m-as astepta la usoara acidoza, dar cu varsaturile lui, problema e combinata.

[plure]

Citesc acum pe emedicine ca adrenal crisis e cu vomiting, abdominal pain and hypovolemic shock. A nu se confunda cu Addison, m-am exprimat eu gresit.

[originaltup]

simptomatologia poate sa fie intr-adevar de adrenal crisis si ar trebui pus in topul diagnosticelor diferentiale, dar labs-urile nu prea corespund.

In legatura cu "alkaloza metabolica": fara ABGs nu poti sa spui clar, dar cand ai HCO3 de 30 si tipul respira normal, poti sa presupui ca asta are (plus ca stiam ca a vomitat, o cauza clasica de alcaloza metabolica).

Are legatura cu alta glanda diagnosticul. Hai ca nu mai sunt multe ramase. :lol:

PS. oricum nu eram sigur asa ca am dat la verificat si un cortisol, dar a venit normal.

[Ondina]

Simptomele au inceput cam cu 1 saptamana inainte de admisie, si pierduse cam 20 livre in ultimele aprox 2 saptamani.
La examen fizic era tahicardic si ortostatic, deshidradat in general, iar durerea abdominala era difuza, mai mult in hipogastru si left lower quadrant.

20 livre..astea-s cam 9kg...nu e cam mult??? :shock:
O fi avand un pui de cancer pe caile biliare, sau o infectie sistemica..
Avea febra??

[Furnika]

Calciul cat are?

[plure]

Din cate stiu eu hiperparatiroidismul se asociaza cu constipatie, sete, somnolenta.

Criza hipertiroidiana ar mai putea fi ca sa le luam chiar pe toate la rand.

Dar unde sunt restul de simptome? Nervozitatea, pielea calda si umeda, etc. Miopatia din history s-ar potrivi. Ce e cu durerea de burta? Si ce e cu hiperbilirubinemia?

Se mai potrivesc: diareea, scaderea in greutate. Da' avea gusa, myxoedem pretibial, piele umeda, etc? Ceva care sa te orienteze?


Asta e?

Citesc acum ca criza tireotoxica nediagnosticata poate sa duca la deces.

Daca asta e, asigura-ma te rog ca ai ceva clinic de care sa te legi.....

Tahicardia era sinusala?

[originaltup]

diagnosticul final e de thyrotoxicoza.
TSH<0.01 (adica undetectable) si high T3 si T4.

Tipul era destul de aproape de thryroid storm:
http://patients.uptodate.com/images/endo_pix/thyr_sto.gif

Tachycardia era sinusala, si pacientul nu avea semnele clasice de thryrotoxicoza pe care le-ai mentionat.

PS. incearca sa folosesti si alta sursa in afara emedicine

[plure]

Am avut vacanta saptamana asta deci nu am acces la nici o sursa platibila. E adevarat ca emedicine nu se bucura prea mult de aprecierea mea, dar Harrisonul e jos si e greu de carat la calculator, etc.

Dar de ce spui asta? Emedicine m-a ajutat in searchul spre acest dg destul de bine.

In al doilea rand dg a fost f dificil de pus, in mare fiindca lipseau elemente cheie.

Asta creste valoarea cazului tau.

In ce masura crezi ca alta sursa m-ar fi ajutat mai mult?

Cred ca ceea ce as fi putut sa fac ar fi fost alcatuirea listei de DD avand ca simptom primar socul sau tahicardia si nu durerea de burta. Incerci in principiu sa iei semnul cel mai specific, care te poate duce la alcatuirea unei liste cat mai scurte. In cazul de fata trebuia sa ma concentrez pe tahicardie (care in general e considerata un simptom destul de nespecific, mai ales in cazul de fata parea cauzata de deshidratare). O sa caut sa vad cate cauze poate avea si parca vad ca tireotoxicoza e undeva destul de sus pe lista.

Multumesc pt caz, sper sa mai pui si altele.

[originaltup]

tocmai de aceea l-am pus, pt ca era destul de greu de prins, desi cand m-am uitat ulterior mi-am dat seama ca uitasem de manifestarile GI ale thyrotoxicozei.
Ideea e sa-ti faci un diagnostic diferential cat mai larg, mai ales cu chestiile mai frecvent intalnite, sa incerci sa le excluzi din clinica si din datele preliminare de laborator, si unde nu poti sa faci asta cu destul de multa siguranta, sa aprofundezi problema.

In seara aceea am cerut in afara de TSH: cortisol, abdominal CT scan cu iv si po contrast (aveam unul fara nici un fel de contrast), LDH, RUQ ultrasound, cardiac enzymes, un nou EKG, drug screen, si restul de analize uzuale (sper sa nu fi uitat nimic acum).

O sa incerc sa mai pun cazuri reale, care nu sunt asa de usor de prins de la prima intalnire.

[A CERB]

de ce e bre bilirubina crescuta in tirotoxicoza? ma mir si eu, ca prostu :shock:

[originaltup]

inca n-am avut timp sa studiez problema in detaliu  :lol: , da' in cartile bune spune ca e.
Poate in seara asta apuc sa citesc si de ce.

[originaltup]

uite aici o explicatie, plus un caz asemanator (desi pe asta l-au diagnosticat de-abia la o saptamana  :lol: ): http://72.14.207.104/search?q=cache:LyK2z-VOkOsJ:www.rila.co.uk/issues/full/download.php%3Ffile%3Dp.69_71.pdf%26jid%3D002%26year%3D2001%26volume%3D4%26issue%3D2+thyrotoxicosis+jaundice&hl=en&gl=us&ct=clnk&cd=2

[originaltup]

alte surse free in afara de emedicine ... hmmm. M-am obisnuit un pic cu uptodate-ul din spital dar care e scump de mori, dar prima resursa care imi vine in minte e google. Si daca dai peste articole de site-urile universitatilor de medicina cred ca au ceva grad de incredere.
Poti sa mai incerci si pe merckmanual sau pe medscape.
Nu prea m-am uitat in ultima vreme pe emedicine dar tin minte ca nu prea iti spunea ceva clar la partea de management, si te lasa in ceata si la alte chestii (plus aveam unele semne de intrebare legate de reliabilitatea unor date). E bun ca e free, dar in nici un caz pe post de sursa unica.

PS. cand am plecat din Ro NEJM era free de pe ip-uri din tara.