Greseli.... evitabile ?

[Qvadratus]

Ca sa ne punem neuronii profesionali in miscare, vom dezbate impreuna citeva greseli medicale a la Roumanie, cautind solutii pentru evitarea lor si, incercind sa invatam ceva din asta.
Din partea mea unele date vor fi incomplete, deoarece fie uneori nu toate datele cazurilor au ajuns la mine, fie anumite lucruri sunt omise intentionat, considerind ca sunt elemente suficiente pentru a identifica raspunsurile.
Aceste raspunsuri pot fi criticabile si interpretabile, identificarea celei mai bune variante urmind a fi eventual facuta in urma unui brainstorming.

[Qvadratus]

Tinarul rezident aflat la inceputul carierei intra in camera de garda la chemarea asistentei care-i prezinta o pila, o doamna in virsta foarte distinsa care-i explica amicului nostru cum ca de cind l-a zarit intiia-si data pentru prima oara, a remarcat ca este medicul visurilor ei.
Flatat oarecum si destul de intimidat de distinctia pacientei, doctorasul nostru o examineaza cu un aer de profesionalism, remarcind ca acuzele pacientei aveau ca fundament o zona parcelara nu cine stie ce calda de eritem cu tumefactie si edem pe 1/3 dorsala posterioara a plantei si fata anterolaterala a gleznei drepte. Ca un adevarat expert, prietenul nostru remarca prezenta unui sindrom posttrombotic la acelasi membru inferior (o TVP femurala veche cu vreo 2 ani inainte), precum si o fisura interdigitala pe fondul probabil al unei micoze la acelasi picior. Termometrul indica vreo 37, 8 grade celsius, leucocitele vreo 10200 -10500, distinsa doamna era foarte vesela si foarte volubila.
Realmente impresionat, rezidentul nostru ii explica doamnei ca in prezenta sindromului posttrombotic si al celor vazute, riscurile unei infectii de tesuturi moi deja in derulare la virsta si la patologia asociata a bolnavei (grasa cit o batoza, coronariana, hipertensiva, dislipidemica, pina in 60 de ani) sunt mari, asa ca doamna ar fi bine sa se interneze.
Pacienta nu si nu, doctorul visurilor ei fiind special menit sa o salveze de o asa eventualitate oripilanta.

Intr-un efort de a canaliza lucrurile in directia scontata, prietenul nostru reexamineaza babatia, remarcind fugitiv si fara a-si putea explica niste macule eritematoase in numar de 3 precum Sfinta Treime, la vreo citiva cm de orificiul de varsare al Saphenei Magna, urmind oarecum traseul superficial al venei, fix in trigonul Scarpa. Macule, macule, dar aveau si ceva infiltratie si parca zonele respective dureau usor la apasare. tot nedefinit, durea la presiunea manuala si aria de proiectie a canalului vast adductor.

Negocierea se reia, pacienta afirma ca pentru ea nu este nici o problema sa-si cumpere orice medicament, semneaza in registru ca refuza internarea atit in spitalul respectiv cit si in altul orientat specific pe astfel de probleme si, cere o reteta de la amicul nostru care, plin de importanta cazului prescrie antibioterapia potrivita, asociind si o heparina fractionata... etc...etc. Asa, intr-o doara colegul nostru mai cheama pe cineva, specialist distins, care si el sare capra peste treaba cu maculele si-i spune pacientei ca daca vrea sa se trateze acasa nu are decit.

Toata lumea se desparte cu zimbetul pe buze, fiecare este multumit.

Peste aproximativ 4 zile pacienta se intoarce cu o TVP constituita de iliaca pe acelasi membru, cu Plegmasia caerulea dolens si cind se scormoneste treaba, ghici ce rezident pica la inghesuiala ?

Mijloace de investigare la dispozitie pentru serviciul de triere garda ==> minimale (a la Roumanie provincie destul de periferica): radiologie clasica (Rx/ Rg pulmonara, Rg abdominala pe gol, RRVS, Rg oase si osicioare), ecografie abdominala, EKG, analize in urgenta (HLG, glicemie, creatinina, uree, GPT, GOT, Falcalina, bilirubina, amilaze, enzime de citoliza miocardica, sumar si sediment urinar)

Intrebare:

Unde dupa parerea voastra este greseala cea mai mare ?

[A CERB]

bey, greseala e mai multe :

la o obeza nu poti da heparina fractionata pentru ca nu prea stii doza. heparina intravenoasa e de electie.

daca ai suspiciune de infectie bulinele nu prea ajuta,  e nevoie de iv ( mai ales ca sunt sanse mari ka kukoana sa fie diabetika) si in cazul asta, probabil si de consult chirurgical.

o alta greseala e culpabilizarea rezidentului respectiv. cata vreme a discutat cazul cu dom' specialistu' nu are nici o vina.

altfel, daka cucoana refuza tratamentul desi intelege( si presupun ca i s-au explicat) riscurile, nu e vina nimanui. it's a free country!

[Qvadratus]

Mey. greseala a mai mare era intrebarea. Nu me duci tu ku presu' , inke nu-tz dau amenunte suplimentare !

[doina]

Eu astept cu sufletul la gura (serios!) rezolutia cazurilor clinice postate de qvadratus...sint excelente cele de pina acum!

:ola:

Qvadratus...cazurile aduse de tine nu sint numai valabile "a la Roumanie" (desi bineinteles, trebuie sa respectam "proportia" re. faptului ca analizele/invest. paraclinice sint f. greu la indemina)...dar in Medicina conteaza f. mult bunul simt clinic (indiferent de tehnologia avansata).

Cele mai fascinante cazuri clinice (cu cea mai mare "audienta" virtuala intre colegii mei AMG pe alte forum-uri medicale) au fost mereu contingente nu de "ce investigatii" trebuie cerute, ci de anamneza si examenul clinic initial. Investigatiile au dus doar la confirmarea/infirmarea suspiciunilor clinice intiale, la "red flags" ivite de omisiuni mai mult sau mai putin importante in H&P-ul initial, etc.

[Qvadratus]

Si acum explicatii pentru cazul de mai sus (asa cum a fost el pina la urma interpretat)
1) pacienta avea deja TVP in curs de constituire (durerea pe aria de proiectie a canalului vast aductor + maculele eritematoase cu usoara infiltratie si durere situate pe traiectul saphenei magna linga orificiul de varsare si care puteau fi eventual si expresia unor emboli septici)
2) in aceste conditii de TVP inalta in curs de constituire/ constituita pe un teren atit de incarcat , rezidentul accepta sa scrie un tratament pentru domiciliu, depasindu-si competenta.
3) solutia in cazul dat ar fi fost ca rezidentul sa refuze sa scrie tratament la domiciliu motivind ca riscurile sunt mult prea mari in contextul patologiei existente, sa-i elibereze pacientei un bilet de trimitere catre spitalul specific adaptat unor astfel de probleme si sa obtina semnatura pacientei cum ca a primit biletul de trimitere respectiv.

Greseala cea mai mare a fost astfel considerata faptul ca rezidentul si-a depasit competenta, ar fi trebuit fie sa faca ceea ce am zis mi sus, fie sa-l lase pe superiorul ierarhic sa ia decizia prescriptiei si sa o duca la indeplinire.

[A CERB]

bre domn' patratu, aste asunt tampenii, sa avem pardon. inka o data, daka cukoana a semnat refusal of treatment pe care scria inclusiv complicatiile, nu prea poti da vina pe nimeni. si eu dau antibiotice uneori pentru infectii de masele desi nu sunt dentist, pentru ca antibioticul e mai bun decat nici un tratament. le spun ca au nevoie sa vada un dentist, explic ca infectia are nevoie de drenaj si ca pot face septicemie si tromboflebite septice si atat.

am o baba nebuna care nu vrea sa-si faca colonoscopie, desi sangereaza. cand ii scade hemoglobina sub 8, o trimit la spital, o transfuzez si incerc sa o konving sa-si faca colonoscopia. am discutat si cu familia( incalcand regulile de confidentialitate) si atat. evident ca tratamentul pentru cancer nu e transfuzia, dar ce pana mea vrei sa fac.

nu stiu care sunt competentzele rezidentului in romania si de ce trebuia ca rateta sa fie scrisa de domnu specializdu. cata vreme cazul a fost discutat cu sefu, respunsabilitatea e a lui, indiferent ce nume apare pe tzidula. si atunci specializdu ce kompetenzte are?

[Qvadratus]

Ideea e ca rezidentu' a luat-o pin la urma in freza, pe motivele de mai sus !

P.S. Tipa semnase numai ca refuza internarea.

[A CERB]

da, bre, evident ka a luat-o in freza, ka doar suntetz in romania. intrebarea este: tie tzi se pare normal?

[laurad]

cam asta te-as intreba si eu, pentru ca te asigur ca nu e normal.
Dar ajunge sa ti se para normal dupa un timp si asta e grav!
Cred ca ai vazut deja unde duce stilul asta de a da vina  si pe portar, dar numai pe cine trebuie nu. Rezidentul a chemat specialistu', asa ca ala raspunde. Nu are cum sa fie altfel.
Insa hai sa ne zborsim la rezidenti, si vom constata in scurt timp ca aia nu mai au nici o parere, de frica, iar pacientii sunt plimbati dintr-o camera de garda in alta, pana dau de cineva care sa-si asume responsabilitatea( sau sa recunoasca boala, dar nu despre asta e vorba aci).

Cerbu, cum e acolo, chiar nu are importanta a cui e parafa?

[elfstone]

Anyway, in Ro nu se prea stie cum se face si cat valoreaza o chestie de-asta de AMA. Cum e US de fapt, lasand Behavioralu` la o parte? Scrie exact ce si cum, sau doar se mentioneaza "intelegerea verbala" a situatiei de catre pacient?

In general, toate lucrurile astea administativ-juridice sunt in ceata. Am auzit nenumarate discutii in camera medicilor din care rezulta clar ca nimeni nu stia exact ce proceduri exista, daca exista si ce valoare au pentru anumite situatii. In fine, un sef de clinica nu e niciodata obligat sa emita o justificare coerenta si clara si utila atunci cand stabileste vina. In Ro (nu doar in medicina si nu stiu daca este o chestie specifica Ro) este important, vital as spune, sa se intample blame assignmentul. Nu prea conteaza daca se invata ceva util dintr-o situatie anume, nu conteaza daca se ajusteaza sistemul pentru a se evita anumite riscuri, nu... vital este sa fie descoperit, cum se spune, Acarul Paun. Atunci si numai atunci toata lumea e linistita.

Eu nu prea inteleg cum era cu limita de competenta pe care a incalcat-o rezidentul... Nu avea voie sa prescrie tratament pentru acasa? Nu avea drept de parafa? De ce ar fi trimis catre un alt spital o bolnava care a explicat clar ca nu se interneaza? Ce utilitate ar fi avut gestul asta? In ce fel ar fi afectat expunearea spitalului propriu, in masura in care semnatura ei ar fi fost pe un document corect? Din text rezulta ca pacienta putea fi internata bine-mersi si in spitalul propriu daca ar fi vrut. Care e faza cu spitalul celalalt, deci, pana la urma?! Si nu in ultimul rand: ce specialitate avea rezidentul? Ce "specific" descalificant avea spitalul? Cred ca Cerbu are dreptate asa, super-adevarat (pe bune): uneori trebuie sa faci tot ce poti in interesul pacientilor, in masura in care ti-o permite tampenia din capul lor. Doar n-o sa ii lasi fara nici un tratament doar pentru ca ei nu vor cel mai potrivit  tratament.

Lasand asta la o parte, don`specialistii se comporta cam peste tot la fel. Habar nu au ce trebuie facut atunci cand vine vorba, dar cand e cazul sa fie aruncata pisica moarta devin brusc inteligenti si vorbareti. Am impresia ca schilu` cel mai important al doctorilor ce promit cariere spectaculoase este unul retoric: cum sa te aperi pe tine si cum sa ii infunzi cat mai adanc pe ceilalti. Faptul ca specialistul a fost acolo, a examinat bolnava, a luat la cunostina situatia si nu a transformat momentul intr-o situatie de invatare pentru rezident explicandu-i (nu in fata pacientei, neaparat*) ce este most appropriate in cazul respectiv, la mine se traduce asa: daca rezidentul a gresit intr-adevar, atunci specialistul este de doua ori vinovat. Pam-pam.

*tot nu inteleg de ce erau amandoi asa de cazuti in fund fata de pacienta aia...

[Qvadratus]

Cred ca raspunsul la intrebarea lui Cerbu, daca mi se pare normal sau nu, e continut in modul in care e formulat titlul topicului: "Greseli.... evitabile ?"
Oricum, am o colectie intreaga de astfel de povesti. Ideea e sa le pun in discutie. In Ro nu exista obiceiul de a analiza anumite greseli, ceea ce eu consider ca e o prostie foarte mare. Ele se pot discuta in interiorul corpului medical si asta fara prea multe fasoane, numai ca vracii din Ro daca isi pun probleme de acest gen, ajung imediat la concluzia ca de vina e Tata-Mare sau sistemul. In concluzie ideile lor se opresc aici, fara a incerca sa modifice din atitudini si algoritmii de gestionare a problemelor.

Pt. Elf: erau cazuti in fund fata de pacienta aia, probabil fiindca era "o doamna bine" si fiindca unul dintre cei implicati era cu cas mult la gura.

[Furnika]

Sau cu cash.

[doina]

re.

Cerbu, cum e acolo, chiar nu are importanta a cui e parafa?

Sper ca nu se supara Cerbu ca incerc sa raspund eu. Laura, aici, "liability" e foarte "pe prim plan", chiar si in "teaching institutions". Daca e de dat in judecata, toti medicii sint "prinsi" in plasa initiala; deci daca pacientul are de gind sa intre intr-un proces legal, avocatul lui va da in judecata si pe spital, si pe toti medicii implicati (chiar in mod periferic), care apar in "medical record" (rezident, attending, consultant, oricine).

In general, in situatii de teaching, toti invata "de mici" ce importanta este documentatia cit mai exhaustiva a oricarei decizii clinice, exista forme peste forme pt. "informed consent", pt. a pleca din spital "AMA, against medical advice", etc. Documentatia excesiva, investigatii peste investigatii (uneori chiar nejustificate dpdv strict clinic), asa numitul "defensive practice of medicine" si stilul CYA ("cover your a...ss") s-a ivit/dezvoltat chiar uneori pina la absurd/ridicol, tot din cauza de "liability issues".

Daca se ajunge la "proces", sigur ca avocatii vor sa scuture buzunarele cele mai mari, deci vor tinde sa puna raspunderea cea mai mare pe capul "attending-ului" fata de "rezident", mai ales invocind "respondeat superior". La rindul lor, avocatii care "apara" pe rezident, tot asa vor incerca sa blameze mai mult pe "attending" decit pe "rezident", etc. Deci, in mod practic, ca rezident esti cumva poate mai "aparat" decit este "attending-ul"...dar nu e o regula. Fiecare este totusi "raspunzator" de actiunile proprii, sub licenta proprie.

Deci, dupa cum iti dai seama, toti sint foarte corecti, si vor cere f. f. multe investigatii si consultatii, mai mult de frica chiar decit din motive mai "altruiste"! Sigur, ca attending, tu vrei sa il inveti pe rezident. Si sigur, ca fiecare, la rindul lui vrea sa fie cit mai constiincios/etic dpdv profesional, sa puna "binele" pacientului inainte de orice, in orice decizie. Dar...pina una alta, chiar si in statele cu malpractice caps, etc., indiferent de politica, mai toti practica si documenteaza cit mai "pre-emptive" "defensiv" posibil! Deci nu e de gluma!

Din curiozitate, pt. cei care nu au avut ocazia inca sa vada cum arata un "patient chart/record" in US...pai este URIAS fata de orice alte "charts" cred din orice tara, atit ca marime cit si ca greutate! Dar sint forme destul de standardizate. Exista si anumite standarde "minime" pt. documentatie cerute nu numai de "liability issues" ci si de "reimbursement issues". Deci daca vrea sa fie platit (chiar indirect), spitalul/doctorul are de documentat f. f. mult. Chiar daca mai recent se va trece treptat spre "electronic medical records"...tot e de scris/computerizat, nu gluma! Sint tot felul de cerinte legale, de "privacy", etc. care trebuie urmarite. Si mereu apar legi peste legi noi!

Chiar din punct de vedere socio-antropologic, cind intri prima oara intr-un spital sau chiar o camera de garda aici, chiar ca "observator amator", primul lucru care pare izbitor re. "miscarile" doctorilor/nurse-lor, etc...va fi cum toti stau sa scrie si sa documenteze in continuu, fata de ce putin timp efectiv se petrece direct in interactia directa cu pacientul, la patul bolnavului. Examenul direct clinic este de multe ori delegat personalului mediu vs. medic, in anumite situatii. Sigur, pe Medicina Interna, inca este foarte "valoros" examenul fizic, in mod principial, dar "clinical skills", chestii mai rafinate de "auscultatie"/"palpare"...aproape ca au cazut complet in desuetudine. Eu nu zic ca e "mai bine" sau "mai rau"...doar vreau sa accentuez un anumit contrast, pt. cei care nu au fost inca in US.

[tapirsis]

Elfstone
In general, toate lucrurile astea administativ-juridice sunt in ceata. Am auzit nenumarate discutii in camera medicilor din care rezulta clar ca nimeni nu stia exact ce proceduri exista, daca exista si ce valoare au pentru anumite situatii. In fine, un sef de clinica nu e niciodata obligat sa emita o justificare coerenta si clara si utila atunci cand stabileste vina. Nu prea conteaza daca se invata ceva util dintr-o situatie anume, nu conteaza daca se ajusteaza sistemul pentru a se evita anumite riscuri, nu... vital este sa fie descoperit, cum se spune, Acarul Paun.

Doina
Chiar din punct de vedere socio-antropologic, cind intri prima oara intr-un spital sau chiar o camera de garda aici ......va fi cum toti stau sa scrie si sa documenteze in continuu ...

Imi cer scuze ca voi fi complet offtopic, acestea de sus suna exact ca la jobul meu, numit Quality Assurance / Quality Management. L-am vazut pana acum aplicat in industrie si anumite servicii (ex primarii), dar n-am auzit sa fi fost aplicat (explicit vreau sa zic, caci regulile, asta am vrut sa subliniez in ce au spus Elf si Doina, vad ca sunt aceleasi) Asa ca mi-ati dat o idee, multumesc!

[Qvadratus]

Treceam zilele trecute in evidenta cam ce greseli se pot face ......
Le-am pus in ordine, in sensul scaderii gravitatii de sus in jos, adica ultimele sunt cele mai scuzabile, ca sa zic asa, desi consecintele oricareia dintre aceste greseli pot fi de la minime pina la dezastruoase sau funeste !

P.S. Nu ca as fi fost scutit pina acum de vreuna de mai jos.....

- Greseli de terapie

- Neevaluarea corecta a cazului in ceea ce priveste amenintarea biologica principala
- Neevaluarea corecta a complexitatii cazului

- Netransferarea la o sectie cu potential terapeutic superior sau centrat pe patologia principala
- Intirzierea transferului la alta sectie cu potential superior sau centrat pe patologia principala

- Program de supraveghere ambulatorie suboptimal sau prea relaxat
- Externarea prematura

- Nealocarea resurselor de investigatii si tratament proportional cu gravitatea cazului
- Neluarea in considerare a potentialelor resurse economice ale pacientului, cu impact asupra investigatiilor si terapiei
- Comunicarea insuficienta cu pacientul

- Lipsa de experienta in ceea ce priveste optimizarea terapiei
- Lipsa de experienta in interpretarea cazului
- Oprelisti puse de altii
- Neevaluarea corecta a capacitatii proprii de a face fata solicitarilor
- Oboseala
- Suprasolicitarea

[Qvadratus]

Mda,...... nu strica din cind in cind sa imi mai recitesc propriile posturi !