Ciudatenii de prin camerele de garda

[Qvadratus]

Cuvintul bronhoplegie mi-a trecut doar pasager pe la urechi in facultate, atit de pasager, incit mi-a trebuit azi noapte ceva timp sa ma gindesc la o asa eventualitate la unu'.
Individul mi-a aterizat noapte adus de apartinatori, cu o anamneza de AVC minor sechelar hemisferic sting in urma cu vreo 2 ani, spunindu-mi-se ca respira greu de vreo 2 zile si mai rau de vreo 3 ore. La un moment dat cineva a pomenit de un sprit cu sifon pe care prietenul meu pacientul il consumase in seara anterioara (afirmativ cantitate "normala")
Culmea, omul venea pe picioare, era cianotic dar nu sever, cu tensiune 210/115 mmHg, cu raluri pe toata aria pulmonara pina in virfurile plaminilor, cu un AV pe la vreo 90 pe minut, se auzeau zgomotele respiratorii de la vreo 3 metri, de stat in decubit dorsal statea relativ bine. crepitante in 1/3 bazale MV mai aspru pe 1/3 - 1/2 bazale bilateral si cu subcrepitante buloase in restul ariei pulmonare de ziceai ca fierbe in draci apa, pe EKG supradenivelari ST de 1 - 1 mm si ceva in 2 derivatii adiacente cu T negativ, de transpirat nu era transpirat de nici o culoare si de durut nu-l durea nimic, el si familia negau ca-ar fi diabetic, ce mai, incepusem sa dau in bobi. Ma rog, in primele minute hai sa-i scad tensiunea si componenta de staza pulmonara (atita cit parea ca e la prima vedere) si hai cu el sa ma lamuresc la Radiologie.
Radioloaga ma intreba pe mine ce parere am, daca are sau n-are staza (pe film), baiatul avea un cord destul de mic, avea niste schite de "fluture" si se itea staza asa... dar nu prea evidenta. In LID o imagine de condensare, de genul ce-o fi, ce-o pati, asa, cu aspect infiltrativ, de intensitate subcostala, febra nema, tuse doar din cind in cind in ultimele ore..... mai avea asa.. ca o parere niste imagini infiltrative pe ici pe colo cu u spect nu prea definit.
"Ai varsat cumva bre tataie ? Ti-a intrat pe din dos varsatura in loc sa-ti iasa pe gura ?" "Pai da' ce don' doctor, io mai stiu ce-o hi fost ?" (asta nu-avea pe haine nici o urma de flegme...etc...).
Pina una alta asta incepuse sa respire mai bine (dar raluri tot pina sus avea !), tensiunea incepuse sa scada spre valor mai rezonabile si, la un moment dat m-a luminat Al de Sus si am adunat AVC-ul lui mai vechi cu alcoolul de c-o seara inainte, cu virsta si cu prezentarea atipica si m-am luminat.
Morala: Bronhoplegia e rara, dar nu o excludeti din eventualitati si incercati sa va aduceti aminte de ea cind lucrurile nu rimeaza.

P.S. Daca ma intrebati de amanunte suplimentare , nu mai stiu, ca mosul a fost preluat apoi de unul mai mare si cu mai multe aere ca mine, care l-a exepediat intr-o directie pe care e mai bine sa nu o pomenesc. (adica l-a pasat altui spital, eufemistic vorbind). Tare as mai fi vrut sa stiu cum e cu glicemia lui si cu supradenivelarile alea ST, dar din pacate nu am avut cum sa aflu.

[Qvadratus]

Un alt caz de acum vreo 3 luni de care imi amintesc, vine unu' care avea o scleroza sistemica spunind ca pe el il cam doare burta si i s-a cam umflat. Ma rog trec peste amanunte suplimentare, asta avea imagine radiologica de pneumoperitoneu dar burta era moale, leucocitele doar pe la vreo 11500/ mm cub. Astea insa dupa ce amicul luase asa, ceva Medrol ca i se sculase lui sa-l inghita fara indicatie, tranzitul era si pentru fecale si gaze, varsaturi si greata ioc, baiatul arata destul de infloritor, zgomotele intestinale prezente intr-un mod absolut normal, lichid in Douglas nema, el avea asa, doar o usoara jena, ca sa zic asa.
Chirurgii au dat-o cotita spunind ca habar nu au ce-i, o fi vreo perforatie dar ce-ar asta de nu pre-al doare, ca abdomenul e suplu...bla bla, tipul e mai mult vesel decit trist,....etc.....etc..... si ca ei nu au de gind sa-l deschida pina nu se lamuresc.
Ma rog, una peste alta i sa bagat amicului lichid de contrast pe mate, n-a evadat nici o picatura in peritoneu, c-o fi, c-o pati, c-o fi o perforatie acoperita, ca n-o fi , ca sa-i facem ca sa nu-i facem laparotomie exploratorie, ca sa-l mai tinem sa-l supraveghem, ca sa nu-l mai tinem s.a.m.d.

Morala: la un pacient cu Sclerodermie nu ignorati notiunea de "Pneumatoza intestinala". Va garantez ca da aceeasi imagine radiologica in caz ca se rup bulele de gaz din peretele intestinal, ca la orice perforatie cinstita de tub digestiv, desi in cazul pneumatozei efectele sunt minime si continuitatea luminala ramine integra si, dupa ce "fisiie" problema in peritoneu, lucrurile de multe ori se opresc aici.

[A CERB]

bre, da la voi nu se face BNP? intreb si eu, asa, ka prostu.

[elfstone]

Wow... sarumana Nenea Q si mai zi... :shock: <-- eu gura mica ochii mari

Oarecum conex, dar intr-o nota mai mult comica decat interesanta: Daca nu il stiti deja, mereti iute la topcul asta
de pe SDN: Things I Learn From My Patients

[Qvadratus]

BNP

Tradu, ca sa fiu sigur ca nu fac vreo confuzie cu echivalentul Ro.

P.S. Asa ca fapt divers, cardiologu' s-a jurat ca nu vad eu bine, ca dupa el ST nu e supradenivelat cu 1 mm si peste in 2 derivatii adiacente.

P.P.S. Sa-ti spun eu ce am la asazisa ER ? Uite-aici, sa te minunezi: EKG, monitoru' de pe defibrilator si-atit, una bucata ecograf care a fost primul ecograf cumparat de spitalu' ala vreodata si la care orice imagine se vede neclara si-n dublu exemplar, posibilitatea de a face numai HLG, glicemie, creatinina sau uree, sumar + sediment urinar, Rx CP, Rx abdominala pe gol, R(x)RVS (si mai stupid, nu am dreptul sa recomand Rg). Ca sa lucrez o bilirubina, un GPT, GOT o fosfataza alcalina, trebuie sa-l scot din gaura de sarpe pe sefu' garzii pe spital, sa-mi semneze aprobarea, ca altfel laboratoru' nu lucreaza numai cu parafa mea sau a unui medic (eventual primar si cu 30 de ani de experienta) care nu e sef de garda. Cum de obicei sefu' garzii e chirurg si e cu miinile pina la coate in burta pacientului, iti dai seama ca e un moment foarte potrivit sa ii cer eu asa ceva, tocmai cind penseaza o artera.
Rg de oase poate da numa' ortopedu', ca la ailalti radiologu, tuseste. enzime de citoliza miocardica pot recomanda numai internistul, anestezistul sau cardiologul (eventual), asa ca in caz de ceva, pentru o parafa pe o hirtoaga, trebe' neaparat sculati de pe buda.
Ma rog exista in incinta garzi de diverse specialitati, pe linga urgentistul din ER (in 95 % din cazuri de fapt rezidenti pe alte specialitati.
Poti zice ca te mai scoti cu policlinica, unde mai ai si alte specialitati decit acelea din spital, dar poanta e ca aia de-acolo au inceput sa faca scandal ca nu le plateste casa consultatiile facute camerelor de garda, asa ca de exemplu unii de acolo isi mai baga si p..... in toata treaba, pe principiul ca lor le trebe belet de la med. de fam, nu de la rezidentu' X care e o tinara speranta a chirurgiei din Ro.

Ma rog, evident ca treaba se schimba pentru pacientul internat, lucrurile sunt asa cum trebuie.
Inca in locul de mai sus mai e cum e, dar e un loc unde ... ma rog, nu dau amanunte, unitate spitaliceasca unde la camera de garda nu ai voie sa faci o singura analiza fara foaie de internare in toata regula (pt. a se evita confuziile, nu e vorba de Foaie de prezentare, ca la orice spital cit de cit civilizat). Te duci, in concluzie il lasi pe ala cu analizele netrimise la laborator, scormonesti pe sectie prin foile celorlalti, identifici pe unul care nu are analize recoltate de mai multa vreme si, treci analizele aluia de la camera de garda pe numele respectivului, ca sa nu lucrezi in plus o ora mizgilind hirtoage nenumarate pentru o singura glicemie.

[A CERB]

skuze, retrag intrebarea, in lumina a ce imi spui despre analize.

BNP este " brain natriuretic peptide", se foloseste aici ca sa " rule out" insuficienta cardiaca decompensata( stiu ca kliniku' e de baza, dar la un obez cu BPOC nu prea ai sanse sa vezi jugulare, galop la fel, iar ralurile sunt discutabile, mai ales ca o gramada de edemuri  pulmonare vin cu wheezing.

cut-off la laboratorul meu este de 100, daca e sub 100 evident nu e decompensat, daca e 1-300 o iei cum vrei, daca e 1-3000 evident e decompensat. avantajul e ca scurteaza durata spitalizarii.

mi se pare imbecil sa-ti dea ori uree, ori creatinina si sa nu poti face markeri cardiaci fara aprobare( vorbesti de troponine?)

[Qvadratus]

Pai nici un GPT nu poti sa-l faci la garda fara aprobare, inafara de cele mentionate, daca pacientul nu are foaie de observatie in calitate de pacient internat.

[doina]

deci, in general, este dificil pt. orice pacient sa aiba analize facute daca nu este internat?

Intreb deoarece s-au ivit de curind niste discutii in Psihiatrie re. de ce este greu/dificil/practic imposibil sa initiezi trat. cu  Litiu la pacienti...deoarece nu ai cum sa faci in mod regulat analize?  :? In Psihiatrie, inteleg ca sistemul este inca preponderent legat de spital/spitalizare...dar sa inteleg ca si in Medicina Interna, in general, chiar pt. aflictiuni de severitate "medie" care in mod teoretic ar putea fi tratate fara internare, exista deci un obstacol PRACTIC care previne "departarea" de spital/evitarea admiterii in spital reprezentat de imposibilitatea obtinerii investigatiilor paraclinice necesare in mod "outpatient"? De ce trebuie aprobari de la medici specialisti pt. anumite analize de "urgenta" de exemplu? Este vorba de factorul COST? (De gen daca tratamentul este "gratuit" pt. bolnav trebuie atunci puse niste "frine" pt. a evita un nr. excesiv de investigatii paraclinice?)

Plus ca mai este ceva care nu inteleg f. bine. Este vorba de prescriere de medicamente de pe anumite liste, in functie de specialitate, de ex. anumite medicamente nu pot fi prescrise decit de neurologi sau cardiologi (specialisti) si nu pot fi prescrise de medici generalisti sau de familie? Este vorba doar despre medicamentele care se prescriu in mod "compensat" vs. medicamente prescrise pt. a fi cumparate contra cost, sau despre orice prescriptii in general?

Deci, este vorba, in general, daca inteleg bine, de "rationing" be baza de cost in sistemul de stat? (Deoarece tratamentul este in mod teoretic "gratuit"/acoperit de "stat" deci trebuie puse "frine" /obstacole pt. a impiedica escalarea costurilor?)

Care este situatia in cadrul sistemului privat? Acolo, toate costurile (onorariu medic PLUS investigatii) sint suportate din buzunar (bani gheata) de pacient? Exista si acolo restrictii re. investigatii paraclinice? Dar nu sint ele prea scumpe totusi pt. orice om (doar daca nu este poate ultra-bogat) (relativ la costul consultatiei pt. medic)? Este un sistem privat "hibrid" in care anumite costuri sint suportate out of pocket si altele sint "compensata" sau platite de asigurare? Exista asigurari private de sanatate sau numai cea nationala de stat?

Re. la medicamente...inteleg ca unele sint "compensate" (cost), altele nu. Dar care este restrictia dpdv al medicului care prescrie? Este doar o restrictie pe baza de liste re. medicamentele "compensate" care pot fi prescrise de medicii salariati in sistem de stat? De ex. un medic de familie, daca are un bolnav cu epilepsie, nu "are voie" (in sistemul de stat) sa prescrie un antiepileptic in mod "compensat" si trebuie numai un neurolog (tot de stat) sa prescrie acel antiepileptic? Dar un medic de familie cu cabinet particular? Este el supus aceleiasi restrictii in functie de pacient (daca este pacient cu asigurare de stat vs. pacient care plateste cash?) Si exista restrictii re. acel cabinet particular re. ce bolnavi accepta? Sau o proportie anumita de bolnavi "de stat" vs. bolnavi cash/privati?

Qvadratus, nu te supara ca intreb. Vreau sa inteleg doar cumva mai bine cum este "sistemul" de sanatate curent in RO. Stiu ca este f. greu si "anapoda", dar vreau sa inteleg ceva mai bine care este "scheletul" de baza in modul curent. Sincer, am tot incercat sa intreb si eu pe unii pe altii, dar nu a fost nimeni in stare sa imi explice asa clar, si concret, pe ansamblu. Nici macar tatal meu, care este economist la baza, tot nu a reusit sa imi explice, asa ca sa inteleg eu, in mod concret... :?

[cnicu]

Draga Doina ai pus atitea intrebari incit ar trebui o saptamina sa se raspunda.
Cel mai important lucru care trebuie lamurit sint BANII!!
In SUA sau orice tara occidentala, banii sint la asigurarile de sanatate. Daca pacientul este tratat exista un mecanism bine pus la punct prin care acesti bani ajung la medic si implicit la spital.
In Ro banii sint la pacient ! Adica medicul trebuie sa fie linga pacient pt a lua bani. In concluzie medicul specialist va avea o puternica tendinta de a se lipi de pacient si a nu lasa pe altul sa se apropie pt a fi singurul care ia banii (adica spaga). Desi exista asigurari de sanatate sumele care se string nu ajung la medic. Sint deturnate pe diverse cai ( a se citi spagi ) spre anumite spitale, anumite firme care importa medicamente sau aparatura medicala... De ex in Buc se prescrie Xanax intr-o veselie pt ca firma importatoare a pus presiune financiara pe medici sa-l prescrie, asa ca ai nu ai nevoie ai pe reteta xanax.
Asa se explica tot in medicina Ro.
Medicul de familie nu poate da retete compensate. Pacientul se duce OBLIGATORIU la medicul specialist la 6 luni care scrie o scrisoare medicala cu tratamentul catre medicul de familie si acesta din urma da reteta compensata. Adica a ramas un simplu scrib, ca la noi nu sint secretare care sa scrie retete.

[doina]

da, inteleg, ca este vorba de cost plus coruptie; asta este clar.

eu eram mai mult curioasa sa inteleg sistemul scheletal de sanatate, chiar asa primitiv sau corupt cum este el, cum este el orientat, chiar in mod "teoretic", pe hirtie (stiu bine ca de la "teorie" la "practica" e cale lunga!)

(US, cred ca stie toata lumea, nu este nici ea la rindul ei ca "orice alta tara occidentala"; exista diferente destul de semnificative de "sistem de sanatate" intre US si Canada, sau US si Germania/EU, etc.)

Medicii, ca individuali profesionisti, functioneza si ei in cadrul unui anumit sistem de sanatate si sint in final retribuiti din diverse surse. Una este asigurarea de "stat" (aici sint bani publici), alta este "asigurarea privata", etc. Alta e cash-ul direct din buzunarul pacientului (cel mai "drag" tuturor si cel mai aprig urmarit in mod peren dpdv medic, in orice conditii!). Medicii "urmeaza" sistemul,  nu "creeaza" sistemul de sanatate, cel putin din sec. 20 incoace. De aia incerc eu sa inteleg "scheletul" de baza. Sistemul de stat (fondat din banii publici), este prezent in marea majoritate a tarilor EU. In EU mai exista si hibridizarea privata, dar pe asta nu o inteleg eu f. bine, si de aceea incerc sa o inteleg mai bine, deoarece RO va tinde, cred, sa urmeze modelul EU, in viitorul imediat previzibil, nu modelul US.

Eu nu doresc "dezbatere" re. care sistem e "mai bun" (US vs. EU, de stat/privat/mixt, etc.), ca si aici toata lumea "dezbate" de ani de zile. Eu vreau doar sa inteleg mai bine cum functioneaza sistemul de baza in RO, cel asa hibrid (de stat plus "grefa privata" mai recenta), in mod teoretic in momentul actual (indiferent de disfunctionalitate si coruptie si de frustarile inevitabile ale medicilor si pacientilor din "transeeele vietii zilnice").

Repet, nu doresc sa aduc suparari/amaraciune, etc. nimanui. Eu doar vreau sa inteleg mai bine.

[cnicu]

Doina, tu pui niste intrebari foarte concrete, rationale privind un sistem anarhic. De aceea poate raspunsurile mele par ciudate...
Nu aduci suparare ci doar zimbet pe buzele mele :)
Pt ca se discuta de cu totul altceva aici o sa fac un topic separat dedicat sistemului medical Ro.
Asa ca am facut un topic separat :
Cum functioneaza sistemul medical romanesc?
http://makephpbb.com/phpbb/viewtopic.php?p=9468&mforum=tapir#9468

[Qvadratus]

deci, in general, este dificil pt. orice pacient sa aiba analize facute daca nu este internat?

Am sa incerc sa-ti raspund punctual, la problema in cauza, fiindca acum nu am timp sa-ti raspund la restul intrebarilor.
Exista spitale la care pacientului prezentat la camera de garda de specialitate sau la ER, i se face ceea ce se numeste "Foaie de prezentare" si nu e nici o problema sa i se faca analize in limitele unui bun simt, chiar daca minimal, motivul fiind subfinantarea departamentelor de urgenta.

Exista insa spitale la care deficitele sunt atit de mari in plan bugetar, incit restrictiile frizeaza uneori patologicul, astfel ca te limitezi la maximum maximorum, desi poti lua pina la urma investigatiile minimale esentiale, chiar si unui pacient neinternat, dar pentru a reusi asta trebuie sa depasesti o serie intreaga de limitari pseudosavante ale regulamentului de ordine interioara. (lucru de altfel extrem de dificil si de periculos pentru cei din ER, deoarece e cam problematic sa alergi pe culoarele spitalului incercind sa-l cauti pe X pentru a-ti pune o parafa, cind de tine este foarte mare nevoie la garda.)

Exista din pacate insa si spitale unde patologicul este inscaunat la rang de virtute si, unde dupa cum ti-am spus, nu poti face nici macar o singura glicemie fara prezenta unor forme complete de internare.

In rest, despre ce se intimpla in alte conditii, alta data.

[doina]

multumesc f. mult pt. raspunsuri, dar si pt creearea noului thread, (deoarece nu doream sa "contaminez" in fond thread-ul acesta initial clinic)

:)

[Qvadratus]

Intr-un final mi-am gasit dispozitia de a-ti raspunde:

De ce trebuie aprobari de la medici specialisti pt. anumite analize de "urgenta" de exemplu? Este vorba de factorul COST?

In mare parte da (pe deoparte).
Gluma se ingroasa insa in sistemul ambulator, in conditiile in care s-au pus diverse bariere, de genul ca nu se poate "compensa" o analiza cum ar fi o secretie vaginala de catre asazisa casa de asigurari, decit daca e recomandata de "specialist" (nu e vorba de replicare virala, ci de chestii banale, pina si o secretie conjunctivala sau nazala).

Este vorba doar despre medicamentele care se prescriu in mod "compensat" vs. medicamente prescrise pt. a fi cumparate contra cost, sau despre orice prescriptii in general?

Prima varianta e cea valabila.

Care este situatia in cadrul sistemului privat?

Doua variante: fie cash integral platit de catre pacient sau de catre firmele care asigura pentru angajatii lor servicii medicale (supraevaluate sau nu pe baza unor circuite financiare + comisioane, pentru a ocoli diverse taxe) fie manopere si investigatii supraevaluate care se platesc de catre asigurarile de stat pentru pacienti din sistemul public, in baza acelorasi comisioane.

Este un sistem privat "hibrid" in care anumite costuri sint suportate out of pocket si altele sint "compensata" sau platite de asigurare?

Nu este un sistem privat hibrid, ci unul public hibrid, in care teoretic exista un pachet garantat de servicii dar in realitate o parte din acele servicii nu poate fi asigurata din varii motive.

Exista asigurari private de sanatate sau numai cea nationala de stat?

Exista doar incercari timide, sub forma unor pachete de servicii clar descrise si referitoare doar la segmente de patologie.

Re. la medicamente...inteleg ca unele sint "compensate" (cost), altele nu. Dar care este restrictia dpdv al medicului care prescrie? Este doar o restrictie pe baza de liste re. medicamentele "compensate" care pot fi prescrise de medicii salariati in sistem de stat?

Restrictiile sunt legate de liste si de specialitatea care are dreptul sa prescrie compensat acele medicamente.

[doina]

Multumesc mult pt. raspunsuri. Abia acum inteleg eu mai bine, in mod general, de ce exista atita "conflict"/stres dpdv strict "etic"/moral (in plus/in afara de cel "financiar", care este poate mai simplu de "inteles") pt. medicii din RO in momentul de fata.

Iarasi, nu vreau sa cad in comparatii ridicole, dar, totusi vreau sa subliniez, ca medicii de peste tot, chiar indiferent de "sistem", sint in fond, uneori tulburati/stresati si de anumite conflicte si stresuri izvorite din anumite considerente etice/morale profesionale comune si specifice profesiei, nu numai financiare. Bineinteles, daca e si multa "saracie" atit materiala cit si spirituala/morala in jur/societate/sistem, totul devine foarte apasator/aproape insuportabil. (Imi cer scuze anticipat pt. "dualismul" simplist!)

Insa nu este de subestimat nici stresul curent perceput de medicii clinicieni din sistemul USA, in acest moment...poate ca are la baza alt nivel sau alt gen de "probleme"...dar totusi, cred ca este bine, pt. cei care vor veni aici la rezidentiat, sa fie cit mai bine "pregatiti"/avizati si din punct de vedere moral/psihologic, nu numai "concret" si tehnologic/logistic. Deci sa stie la ce potentiale conflicte/stresuri se pot astepta, astfel incit sa fie cit mai rezilienti posibil la stresul ce se va ivi inevitabil pe parcurs. Sa stie cumva sa "separe", daca este posibil, stresul individual/personal al separarii de familie, de cel comun al "socului cultural", de cel strict al "culturii profesionale", etc. Cu cit exista o mai buna clarificare, cred eu, cu atit este o sansa mai mare de integrare/adaptare sanatoasa. Mai ales pt. cei mai tineri, care inca sint "in formare"/maturizare atit personala cit si profesionala.

(Eu, bineinteles, nu as avea nici o data pretentia absurda ca as putea avea raspunsuri/retete specifice, potential generalizabile, si inteleg f. bine ca totul se va "consuma" pe plan individual. Cine e optimist si rezilient din fire cam tot asa va continua sa fie, chiar in ciuda oricaror obstacole/pierderi, etc. Plus, medicii sint in general oameni echilibrati/inteligenti/educati/rezilienti din fire. Dar incerc si eu sa descifrez mai bine unde ar fi "punctele slabe" si unde ar fi "stresurile" cele mai mari, pt. medicii rezidenti "calatori" catre US, in general. Si sint, in mod principial, un mare "fan" al clarificarii, informatiei si comunicarii cit mai transparent posibile, cit mai utile posibile. Eu pina de curind, chiar nu aveam habar de citi multi medici din RO, intr-adevar, se pregatesc in acest moment sa dea stepurile. Si efectiv eram uimita intr-un fel si de faptul ca posibilitatile directe de comunicare/informare in ambele directii sint inca relativ "slabe" vs. technology advances si Net-ul "peste tot". Asa e cind te obisnuiesti cu anumite lucruri pe care apoi le iei drept "granted". Iarasi simt nevoia sa imi cer scuze!)

[cnicu]

Sa stii ca lipsa de comunicare este data de 2 cauze:
1. nesimtirea romanilor fata de coantionalii lor. Este o chestie care nu o inteleg de ce apare la noi (cred ca e genetica ca se perpetuaeaza). Am dovezi clare despre ce vb atit romani in RO cit si cei din SUA. Nu vreau sa intru in detalii.
2. lipsa cunostintelor. mai exact: romanul ajunge in SUA se vede cu sacii in caruta si nu-l mai intereseaza sa afle cum merge sistemul. si atunci apar lipsurile informationale care duc la situatii hilare de ex cauti medici romani in programe din SUA si vezi ca a ajuns intr-un loc bun, este pe o bine privit de medicii americani de acolo si nu se teme de intoarcerea acasa. el (medicul roman) vb amabil cu tine cind dai de el in SUA, iti da o imagine idilica a vietii lui (care poate chiar e ), dar uita sa-ti spuna ca el a cistigat loteria vizelor si avea green card cind a ajuns acolo si asa a prins postul ala bun in timp ce tu tragi pe viza H si ce prinji e in final J.
Indiferent cit de bine ar fi puse la punct canalele de comunicare, informatiile ajung greu si in general pe calea clasica (propria experienta).

[Qvadratus]

Hai ca am aflat ieri una....

In garda la medicina Interna vin impreuna tatal si fiica, afirmind ca varsa de citeva ore si au diaree. O anamneza destul de amanuntita dealtfel, duce la concluzia ca omleta mincata de cei 2 dimineata nu ar fi fost facuta din oua extrem de proaspete si nici prajita prea mult. Zis si facut, cei 2 sunt trimisi la infectionist, fiindca se simteau destul de rau sunt internati amindoi.
Citeva ore mai tirziu, surpriza, ambii intra in insuficienta respiratorie cu plaminul plin de secretii, fata intra in coma, tatal e pe drum si el si lumea incepe sa se dea cu capul de pereti de unde si pina unde. Un medic mai inspirat se gindeste la o intoxicatie si cheama pe mama fetei de acasa incepind sa o ia la intrebari ca la politie. Din aproape in aproape afla ca cei 2 facusera baie intr-o cada in care anterior mama respectiva spalase un borcan ce continea resturi de Verde de Paris (cristale mixte de arsenit de cupru cu acetat de cupru, folosite ca insecticid). Desi procedura fusese facuta in ziua precedenta si apa respectiva fusese evacuata, totusi urmele de toxic ramase pe peretii cazii de baie fusesera suficiente pentru a nenoroci pe cei 2. Substantele respective sunt usor absorbite transcutanat, astfel ca......

Morala: In fata unei simptomatologii gastrointestinale, nu uitati sa luati in consideratie si intoxicatii acute, chiar daca aparent iese in fata o alta cauza.

[Qvadratus]

Teapa pe care am luat-o eu acum citeva luni (poate juma' de an), ca nu mai tin minte... (poate am ami povestit-o pe undeva):

Vine unul cu o moaca de alcoolic si cu durere de hipocondru drept, cu ceva greata, putin subfebra, o leucocitoza acolo, asa....ca sa nu zici ca nu e , durerea mai iradia si in umarul drept, tratat de altcineva vreo zi jumate si trimis apot la chirurg, cu suspiciunea de colecistita acuta. Chirurgu' vine, pune maina, zice ca pe el nu-l priveste si paseaza pacientul in garda de interne de vineri, adica la je. Eu constiincios ma straduiesc sa explic chirurgului cum ca virgula colecistu era cu peretii grosi, pe ici pe colo cu schita de dublu contur la eco si pe deasupra mai parea si destins, asa.... tovaraseste, ca avea un 37,2 la termometru.... etc...  Pina la urma ma rog, ca sa nu mai dureze tirguiala in dauna pacientului, plin de incredere in judecata mea fara cusur il internez. Pe seara individul incepe sa e plinga si mai tare ca il doare si ca il doare ficatul, ca se simte rau si alta nu. Tensiunea era in usoara scadere, cind avea valori destul de mici cind avea valori destul de rezonabile, pacientul devenise tahicardic ma rog, tot asa a tinut-o pina dimineata. EKG in regula, enzime de citoliza miocardica in regula, Rg abdominala pe gol si cea CP in regula s.a.m.d.
Plin de sfinta indignare predau garda unei colege, ea-mi promite ca o sa preseze si mai tare chirurgia, o si face dar fara succes, si cum pacientul se simtea mai bine problema ramine in suspensie.
   
Surpriza de a 3-a zi de la raportul de luni dimineata ?
Vine medicul; de salon si incepe sa faca misto de mine si de colega care ma schimbase ca i-am internat o insuficienta cardiaca......

Va spun eu, pacientul instalase de fapt o insuficienta de cord drept in contextul probabil al unei mici intercurente respiratorii (ca semne sau simptome de TEP nu avea, ca le-am cautat dupa aia cu lupa), durerea de hipocondru drept fiind expresia distensiei capsulei hepatice, iar imaginea ecografica a colecistului fiind similara cu cea intilnita in staza hepatica. Centrat pe ideea de colecistita acuta ecografistul omisese sa traga un ochi si la venele suprahepatice, desi chiar daca ar fi facut-o pun pariu ca eu as fi sarit peste ideea de insuficienta de pompa.

Morala:
La o durere de hipocondru drept luati in calcul si acest mic amanunt, insuficienta de cord drept in curs de constiruire.....

[A CERB]

Va spun eu, pacientul instalase de fapt o insuficienta de cord drept in contextul probabil al unei mici intercurente respiratorii (ca semne sau simptome de TEP nu avea,

cum n-avea, bre, adica o durere de la un tromb  bazal dreapta si cu durere cum descrii matale nu suna a TEP? mai ales cu problema aia cu ventriculul drept? cand suspicionezi, faci workup. vezi ca exista PIOPED 2 acum.

uite neshte referinte:

http://thorax.bmjjournals.com/cgi/reprint/58/6/470

[originaltup]

acum am intrat si eu pe aici si stau si ma minunez: ce naiba intelegi prin bronhoplegie?
Ca prin facultate nu mi-a trecut pe la ureche si oricum cam toate medicina pe care o stiu am invatat-o in engleza.

[Qvadratus]

Mai nu a gasit nimeni vreun TEP la el dupa aia, ma jur ca-i asa, ca m-am interesat dat fiind ca luasem o teapa.
Bine, acum luind-o stricto senso ar fi putut sa fie unul totusi, fiindca la mijloacele de investigatie disponibile nu prea ai cum sa spui ca sigur nu a fost.
Pina la urma s-a ajuns la concluzia ca era o insuficienta globala cu predominenta dreapta, de fapt. Recunosc insa ca explorarea lui ulterioara s-a facut dupa ureche, asa ca intradevar nu poti spune ca sigur nu avea TEP.

[A CERB]

da, bre, asta era ideea. ca e greu de spus.  :crutches:

[Qvadratus]

bronchoplegia (bron·cho·ple·gia) (brong"ko-ple´jə)  paralysis of the muscles of the walls of the bronchial tubes.

E mai degraba un sindrom, daca nu ma insel si, poate aparea mai ales dupa detubare sau in afectarile inalte de sistem nervos central.

E posibil ca "bronhoplegie" sa corespunda unei denumiri mai vechi. Nu sunt deloc sigur, dar "mucoid impaction" s-ar putea sa fie echivalentul actual in ceea ce priveste consecintele

P.S. nu lua de buna treaba cu "mucoid impaction", asta s-ar putea sa se refere la o obstructie doar partiala cu secretii.

[Qvadratus]

     Apropo de cazuri, am luat acum vreo 10 zile o teapa de zile mari, din ciclul "mirajul primei leziuni":
- Am internat intr-o garda pe unul cu o pneumonie segmentara tipica, cu hipotensiune si cu o coagulopatie de consum la debut. Individul (tinar de altfel) se simtea binisor. N-am facut legatura cu faptul ca e putin probabil ca o pneumonie segmentara sa dea CID (fie el si intr-o forma incipienta), si nici nu am linkuit astea cu faptul ca era cam oligofren de felul lui. Una peste alta (nu am gestionat eu cazul, l-am internat la altcineva) "pneumonia" segmentara s-a transformat in bronhopneumonie, amicul a facut si o colectie brahiala, a facut si o colectie la coapsa, ma rog, o septicemie in toata regula. 
Gluma e ca dupa vreo 10 zile in care tipul totusi a supravietuit, ba chiar s-a simtit neobisnuit de bine, cineva a observat ca asta isi schimba prea des pantalonii de pijama (schepsisul problemei aici se afla). Luat la intrebari, pacientul a inceput sa se foiasca spunind ca lui nu-i place sa se simta murdar si atit de jenat era, ca-si tot muta posteriorul in timp ce vorbea ca sa nu i-l vada doctorul. Medicul l-a intrebat daca nu cumva are trinji la fund si pina la urma l-a pus cu toata opozitia sa-si dea jos pantalonii de pijama si asta avea intre fese un ditamai furunculul antracoid, plin de fistule, aici fiind si cauza initiala de unde pornise problema. (apropo, la HIV inca nu a venit rezultatul)
Eu cind examinez de rutina pacientii le dau jos inclusiv lenjeria intima (la barbati), numai ca rekunosk spasit ca daca nu relateaza acuze si daca nu vreau sa mai uit la hemoroizii lor sau sa fac un tuseu nu ma uit in gaurika lor..... Fraierul pe care l-am internat nu numai ca nu relata ceva deosebit despre zona in cauza, ba mai mult, a facut tot ce a putut sa-si ascunda problema.
Morala de fapt e doua, ca sa zic asa:
- totusi pacientul febril trebuie examinat pina la ultimul fir de par din gaura fundului, chiar daca are o leziune evidenta susceptibila sa justifice aparitia intregului cortegiu al sepsisului.
- un principiu cum ar fi cel al "mirajului primei leziuni" e cit se poate de sanatos: ma refer la o regula a chirurugului care spune ceva de genul ca daca la un HDS gasesti o leziune variceala ce pare sa fi singerat, sau o ulceratie, sa faci bine sa cauti si mai jos de leziunea respectiva)