Rheuma - Mic breviar

[laurapopescu]

Este intamplator pe acest forum si un specialist de reumatologie? Mamaia mea are PR ce a debutat in urma cu 5 ani (acum are 7Cool. De 2 ani este pe tratament cu metotrexat 7,5 mg/sapt. si 2g sulfasalazina/zi. I-am facut analizele sapt. trecuta si are sindrom inflamator in floare:
fibrinogen=479mg/dl
Prot. c reactiva=192mg/l
VSH=44
FR=384 (limita superioara a normalului este 12UI/ml)
In rest, toate analizele bune: Hb, formula leucocitara, TA, uree, creatinina etc....deci nici un efect advers al acestor medicamente. Doar sdr. inflamator.
Intrebarea mea este urmatoarea: acest srd. inflam este un semnal de alarma ca ar trebui ceva schimbat la tratament sau pur si simplu nu trebuie sa ma astept la niste valori normale chiar sub tratament?
Si daca intr-adevar ar trebui ceva schimbat, dupa parerea mea ( total nespecializata) ar fi 2 variante: fie sa mai crestem doza de metotrexat, fie sa incercam si cu leflunomide(ARAVA). Despre acest medicament nu am prea multe informatii, decat ca stiu ca se da la pacientii cu PR ce nu raspund la PR.
Ii rog pe colegii mei din State sa-mi spuna si mie cam cum se trateaza PR acolo. De exemplu pe aici medicamentul Remicade e cam SF. Aveti idee daca pe acolo se foloseste si cam cu ce rezultate? Si aveti idee daca la ora actuala exista un medic. mai bun ca metotrexatul in PR?
Multumesc

[A CERB]

prima linie ramane metotrexatul, care la ea e in doza mica. mergi pe clinic mai mult decat pe sindrom inflamator.

remicade, arava, enbrel si inca cateva nu sunt de prima intentie, sunt numai daca nu merge cu methotrexat sau hydroxycloroquina.


nu sunt reumatolog si nici expert in RA, si nu prescriu nici macar metotrexat( liability).

sindromul inflamator e foarte comun in RA, de-aia si morbiditatea cardiaca e crescuta. statinele sunt clar recomandate.

quatro, ai microfonul.

[Qvadratus]

Mai, mie mi se pare cam mare CRP-ul in raport cu restul, nu a avut cumva vreo infectie recenta, de orice gen, care eventual e inca activa ?
In al doilea rind doza de Mtx mi se pare mica, eu as fi optat pentru Mtx doza mai mare si SSZ doza mai mica. Evident, poate ca anterior a avut reactii adverse de la Mtx si asta justifica doza actuala. Am observat ca in Ro lumea se teme destul de des de Mtx si de dozele mari, desi statistic vorbind e destul de bine tolerat.
In al treilea rind am o intrebare: care a fost evolutia sdr. inflamator pina acum, sub tratament ? (uneori nu se remite biologic, de nici o culoare, sau se remite extrem de greu, in raport cu suferinta clinica). Faptul ca Hb e in regula arata ca e o inflamatie cu debut recent, altfel ar fi avut timp sa induca anemie secundara. Daca ar fi sa fac niste considerente suplimentare, as zice ca probabil nu prea foloseste AINS, deoarece ele mai inhiba in plus si maduva, putin. In tot cazul FR este foarte mare, probabil ca si boala intr-o oarecare masura incepe sa o ia la vale.
Pina una alta, daca ei ii merge bine sub combinatie, nu vad de ce ar trebui schimbata. Poti sa mai cresti Mtx in prima etapa, dar cauta si alte cauze care pot stimula inflamatia.

Ce e mai naspa e ca batrinii uneori nu prea se pling, desi boala a inflorit la ei. Spune-mi si mie, cind are programat urmatorul control ? nu de alta, dar cum iti este ruda, probabil nu are incredere prea mare in tine ca doctorita, asa ca prefera sa nu te bata la cap cu "amanunte de-astea".

Ar fi util sa spui toata medicatia pe care a inghitit-o ea in toti anii astia, pentru a vedea care e urmatoarea treapta.

[laurapopescu]

Deci acum 2 ani a inceput ea acest tratament. Anul trecut i-am facut analizele si i-au iesit cam la fel:
VSH=35
CRP=96 mg/l ( asta era mai mica atunci)
fibrinogen=461
Factorul reumatoid nu se lucra in momentul ala, deci nu i l-am facut anul trecut. Iar restul analizelor erau la fel de bune ca si acum. In afara de aceasta poliartrita, mamaie nu sufera cu nimic altceva. Nici inainte de debutul bolii nu suferea si nici dupa. Inainte sa inceapa tratamentul cu metotrexat fusese o perioada in care nici la toaleta nu se putea duce singura. Dar deja dupa o luna doua cu metotrexat s-a cunoscut clar o imbunatatire. Iar daca ma intrebi cum se simte acum dpdv clinic, ti-as spune ca dupa ce s-a pus pe picioare cu acest metotrexat starea ei a ramas constanta. Merge fara nici o problema, face treaba cu mainile, desi deformarile sunt considerabile. In fine, eu o vad ca se simte bine.
Se mai plange fireste de dureri de genunchi dar astea n-or sa dispara cu nici un tratament, ca are cartilajul distrus.
Ma intrebai de alte infectii. Nu, n-a avut. O vad destul de des si chiar daca nu se plangea la mine, s-ar fi plans la mama care e medicul ei de familie.
Alte medicamente pe care le ia in afara de metotrexat si sulfasalazina sunt metoprolol si omeran. Arthrotec ( diclofenac) ia cate una la nevoie. Nu zi de zi.
Acum 2 ani o internasem la spitalul Sf. Maria din Buc., la dr. Balanescu, cu care am facut eu reumato. Dumneaei i-a stabilit trat. cu metotrexat. Eu oricum o sa merg prin iunie-iulie sa-i cer o scris. de recomandare pt. Stepuri si o s-o intreb atunci ce si cum. Insa tare imi e ca o sa-mi zica s-o interneze cateva zile. Si cum eu nu mai stau in Buc. va fi un pic cam complicat. Daca s-ar fi putut sa obtin un sfat medical asa de la distanta ar fi fost cel mai simplu, dar imi dau seama ca nici un doctor n-o sa-si dea cu parerea asupra tratamentului pana nu te vede cu ochii lui. In fine, doar mai cautam pareri, sa stiu daca pot sa mai astept pana prin iunie sau ar trebui sa ma misc mai repede si s-o duc la un control.

P.S.:Qvadratus, tu esti student, rezident, specialist?...

[Qvadratus]

Activitatea bolii o cuantifici prin niste scoruri, cum ar fi de exemplu DAS 28 (include VSH, numarul articulatiilor dureroase si al celor tumefiate, o evaluare si o apreciere subiectiva a caracterului bolii facuta de pacient pe o  scala liniara; tumefactiile si durerea trebuie sa fie in contextul unei inflamatii active, nu durere de tip mecanic sau datorata cine stie carei chestii din urma cu 30 de ani). In functie de asta poti spune ce ai de facut.
FR nu prea caracterizeaza activitatea bolii, ci este criteriu de prognostic, iar valoarea lui iti indica deasemeni de exemplu riscul de dezvoltare de manifestari extraarticulare (la valori ca aceea actuala a mamaiei tale). CRP in raport cu VSH este un indicator mult mai fidel, dar valorile peste 80-100 mg/ litru pun anumite probleme in privinta coasocierilor patologice (infectie chiar si oculta, vasculita, neo...). VSH in general are limita maxima la femei (virsta + 10) impartit la 2, astfel ca la mamaia ta limita superioara ar fi cam 40. Crp reactioneaza rapid, VSH de exemplu in caz de ameliorare scade cam cu 50% pe saptamina.
In principiu cred ca mamaia ta are nevoie de o reevaluare si, daca treaba e in regula cred ca Mtx va fi crescut la 10 mg/ sapt.
Ai grija sa treaca minim 12 ore, preferabil 24 intr ultima pastila de Mtx si prima de acid folic, altfel scade efectul Mtx. In nici un caz sa nu ia acidul folic mai devreme de 8 ore de la ultima pastila de mtx. daca poate, sa inghita toate pastilele intr-o singura repriza sau chiar doua, si in caz ca le administreaza succesiv sa nu depaseasca un interval de mai mult de 24 de ore intre prima si ultima pastila.

Ai aici o schema de combinatii de remitive, asa, ca sa te orientezi in spatiu. evident ca e o schema generala. Organizarea e oarecum pe principiul treptelor (Step Up). Discutiile se poarta in functie de virsta, toleranta, efecte adverse, terapiile anterioare.

Baza metotrexat (Mtx)

Mtx + HCQ (Hiroxiclorochina)
Mtx + SSZ (Sulfasalazina)

Mtx + SSZ + HCQ

Mtx + LEF (Leflunomide)

Mtx + Ifx (Infliximab)
Mtx + Etanercept

Mtx + Ifx + SSZ

Mtx contraindicat sau netolerat

Lef + SSZ
Cs A (Ciclosporina) + HCQ

Mtx si Cs A contraindicate sau netolerate

Tacrolimus + HCQ

Alte combinatii rar utilizate

HQ + SSZ (practic aceeasi eficienta ca HCQ sau SSZ)
Mtx + Auranofin
HCQ + Auranofin
SSZ + Auranofin
Ifx + Lef

In general, in medicatie unica:

HCQ recomandata o singura data in trat. f. usoare precoce de AR, in general sero(-)
SSZ alternativa la Mtx in f. de AR cu agresivitate m. mica sau la cei cu CI pt. Mtx
Mtx este baza oricarei terapii
Cs A alternativa la Mtx in afectarea severa
Tacrolimus daca Mtx/ Cs A inacceptabile
Lef poate inlocui sau adauga la Mtx in afectarea severa/ moderata
Ifx desi actual e folosit in caz de rezistenta la alte terapii, tinde sa fie folosit cit mai precoce. De obicei se recomanda doar in formele fara distructii, altfel beneficiul e doar de crestere a calitatii vietii, fara efecte functionale si toata treaba asta grvata de riscuri destul de mari
Etanercept idem, e folosit in plus deseori la populatia infantila

Anakirna, Adalimumab: deja discutam SF (ca sa nu mai vorbim ca decit Anakirna m. bine Ifx/ etanercept)

Sarurile de Au in general optiune de rezerva.

Azt (Azatioprina) si agentii alchilanti (CFM, Clorambucil) rezervate manifest. extraarticulare.

P.S. Evident ca mamaia ta are citeva restrictii de terapie, corelate cu virsta ei, forma de boala si stadializarea, tolerarea medicatiei,....etc
P.P.S. Dr Balanescu este plecata din Ro inca vreo 3 luni.

[Qvadratus]

Uite, daca vrei niste notiuni asa, la botul calului, poti sa te duci pe linkul de mai jos:
http://www.rheumatology.ro/utile.htm#POLIARTRITA%20REUMATOIDA
Teoria cu terapia este adaptata la ceea ce se face in Ro, inclusiv in provincie.
Aici ai tot ce-ti trebuie ca sa poti face un DAS, de la notiunile necesare la un calculator:
http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/
Aici ai un articol despre diversi indecsi de activitate ai bolii, incluzind si DAS 28.
http://rheumatology.oupjournals.org/cgi/content/full/42/2/244

[lucisandor]

M-a sunat un coleg ca o vecina de-a lui din Magurele are, pe cit am inteles eu, torticolis. Nu e farmacie in sat, e doar o statie de salvare cu un asistent cam cu palma-n fund si probabil soferii sint beti, ceea ce implica niste riscuri daca vrei plimbat pina la spital. Am zis Mydocalm, Diazepam, hai aspirina/paracetamol... astea din urma sint usor de gasit, dar cu efect redus.
Ce naiba s-ar mai putea, fara farmacie? Adica ceva de genul comprese reci....

[A CERB]

nu bre, komprese kalde! alea reci sunt bune in injury, in faza initiala.

caldura e relaxant muscular, ca si diazepanele, alcoolul si masajul.

[plure]

Mi se pare f bine ce i-ai zis, Diazepam ca e mai ieftin incepand cu 5 mg de 3 ori pe zi si crescut daca efectul e insuficient pana la 10 mg de 3 ori/zi.

Paracetamol ca analgetic; e bun si un antiinflamator daca nu are probleme cu stomacul(am citit ca potenta analgetica e cam la fel paracetamol vs. NSAID - cel putin asa spun olandezii).

Dar cel mai important e sa intrebi daca nu are febra si vreo infectie in gat ca sa excluzi ca ar avea un abces retrofaringian (un tanar de 20 de ani din orasul meu natal a murit in sepsis pornit de la amigdalita-abces parafaringian; singurele semne initiale au fost febra, usoara durere in gat si trismus, dar e valabil si pt torticolis).

Daca pur si simplu a dormit stramb si s-a trezit cu torticolis, ii trece in cateva zile cu/fara tratamentul de mai sus.

Daca torticollisul e cronic, e alta mancare de peste; am vazut tratat cu succes cu Botox.

[plure]

caldura e relaxant muscular, ca si diazepanele, alcoolul si masajul.

Da' dintre alcoale, de care sa ia? Eu sunt pt un alcool mai tare, gen tuica, cu masura (aia mica).

[lucisandor]

Pai ideea e ca nu e farmacie in sat si nici medic care sa ii fi scris reteta. Diazepam fara reteta nu cred.

[plure]

Da, asa e.

[lucisandor]

Miine dimineata se duce la spital pe piciorusele ei daca e ceva. Acum a fost doar vorba de ceva pina cind reincep sa circule autobuzele, miine la 5 dimineata, daca o s-o tina pina atunci.
Febra zicea ca nu ar avea, dar nu au termometru.
Este formidabil ca la 10 km de Bucuresti, undeva unde se voteaza pentru primaria Buc si autobuzele sint la pret de cartier de Buc (nu dintr-ala de iesit in sate) sa se intimple asta.

[A CERB]

bre, cel mai bun alcool e tzuica dubla de pruna. nici cu back-rub-ul nu mie rushine.

[Qvadratus]

Raspuns tardiv, fiindca acu' am vazut:

DACA e torticolis si nu altceva, si DACA nu e o hernie de disc cervicala cu potential compresiv, fara medicamente lucrurile sunt ameliorate de masaj local (incepe cu efleuraj, continua vibratii, apoi cu petisaj si batere moderata), asta fara sa incerce sa-i suceasca cel care face masaj capul, sau sa-i faca dorsi sau anteroflexie. Masajul merge mai usor daca pui putina pudra de talc (in special pudra de talc fructata pentru copii)
Se pot adauga miscari de tractiune in ax a extremitatii cefalice orientate usor spre partea in care e inclinat capul, facute cu blindete (il mai usureaza), dar asta daca nu te pricepi, mai bine nu te bagi.
Idem, poti sa-i faci revulsie superficiala:in acest caz ii pui tzuica pe pielea cefei, sau pui o compresa cu mustar (nu o tii prea mult astfel incit sa devina vezicanta sau sa faca hiperemie profunda), ori faci un macerat de ardei iute.

Terapia farmacologica zilnica per os adaptata la ceea ce se gaseste intr-o farmacie rurala din Ro :
- decontracturant [(Mydocalm 150 mg X 3 ori Clorzoxazona 250 mg (2 x 4 sau 2 X 3) - ai mai mari sanse sa-ti dea Mydocalmul fara Rp] 5-7-maxim 10 zile cu avertizarea ca sa nu faca efort fizic si sa aiba grija ce, cit, si mai ales cum ridica ori isi torsioneaza coloana. Daca vrei, poti inlocui Mydocalmul sau Clorzoxazona cu un Diazepam 10 mg seara (nu mai mult) daca nu vrei sa-l transformi intr-o varza pe respectivul (apropo, voi cind ati scris tzuica, ar fi trebuit sa scoateti benzodiazepina din discutie)
- antiinflamator nesteroidian in doza antiinflamatorie, nu analgezica, adaptata virstei 7-10 zile: mi se pare inutil sa mai dau aici indicatii
- antalgic 5-7 zile: paracetamolul romanesc e caca, daca vrei un paracetamol mai de doamne-ajuta, singurul care te ajuta in mod real d.p.d.v. antalgic e Tylenolul (made in Strainezia, evident)
- protectie gastrica (in doza plina) cit se ia antiinflamatorul si minim 3 zile pina la maxim 5 zile dupa ce se termina AINS in cazul celor cu T 1/2 mare (ca de ex. Piroxicamul): se prefera inhibitoarele de pompa protonica in raport cu inhibitoarele de receptori H2
- Vitamina B6  (optional si in caz de severitate) 250 mg X 2 10 zile
- Vitamina B1 100 mg (idem ca mai sus) 10 zile
- Pentoxifilin (la fel de optional, cica facind ameliorare reologica, usureaza circulatia prin vasa nervorum - nedovedit). Unii mai dau Ergoceps in loc de Pentoxifilin pe motiv ca mai amelioreaza staza in plexurile venoase perimedulare sau periradiculare si in felul asta scade durerea nocturna (noaptea discul intervertebral se mai hidrateaza si se mareste in raport cu ziua, deoarece nu mai e turtit superior de greutate, astfel ca tinde sa mareasca gradul de compresie si astfel indirect staza venoasa si si mai indirect scade drenajul radicalilor liberi.... etc.)

In caz de gravitate (in HD cervicala stabila si fara potential compresiv se poate da la domiciliu dupa ce i-ai facut un RMN/ CT cervical) se face switch de la antiinflamator nesteroidian la steroidian 7-10 zile: fie per os Medrol (exista pastile de 32, 16, 8, 4 mg - cele de 8 mg nu se gasesc), sau Dexametazona. Eu personal nu agreez Prednisonul fiindca sunt numai pastile de 5 mg si trebuie sa ei o groaza, ceea ce deprima psihic nolnavul si, in al doilea rind Medrolul e tolerat mult mai bine. Dezavantajul la Dexametazona e ca este remanenta cam 2 saptamini, ceea ce pune niste probleme. In general dozele se invirt in jurul a 0,5-0,6 mg/ kg/zi echivalent Prednison, putind merge si la 1 mg/ kg/ zi.

Se adauga local:
- unguent/ gel cu antiinflamator nesteroidian (de preferat Indometacin, Diclofenac si in general acelasi AINS care s-a dat per os)
- masaj la domiciliu (facut preferabil de amanta)

Ideal se adauga proceduri de fizioterapie, cum ar fi ultrasonoforeza (preferabil cu geluri continind antiinflamatoare nesteroidiene).

Daca e hernie de disc cervicala..... evident ca lucrurile sunt altfel.

P.S. Asa ca fapt divers:

Alta optiune sunt terapiile traditionale chineze (se pare ca au rate de succes identice in patologia lombara, dar nu stiu ce sa zic de aia cervicala).

Exista studii facute in ultimul an si jumatate cu inhibitori de TNF alfa cum ar fi Infliximabul, se pare ca au rate de succes excelente atit in scurtarea simptomatologiei cit si mai ales in ameliorarea prognosticului functional (inflamatia locala contribuie in mod major la lezarea neurala)

[plure]

Ok, ok, am inteles cum trebuie asociate NSAIDs cu Famotidina.

Dar nu am inteles de ce ii dai antiinflamatoare? E dovedit rolul lor in torticollis? Pt. ca eu nu am mai gasit nicaieri despre asta.

Sunt o gramada de medicamente pe care le-ai scris acolo. Exista o baza stiintifica pt asta? Pentoxifilin, vitamine B, daca nu s-a dovedit ca ar actiona mi se pare o pierdere de bani pt pacient si neprofesional sa dai frectii la picior de lemn. Evident ca fiind reumatolog ai alte surse, dar te-as ruga sa mi le dai si mie.

Stiu pe cineva care a primit pt paralizie de facial Milgamma si Indometacin cand singura terapie cat de cat valabila este o cura de corticosteroizi. De ce sa dai ceva neconfirmat stiintific?

Aici in Olanda nu se da in mod normal Famotidina (vorbesc despre ea fiindca e mai ieftina decat IPP) cu antiinflamator, decat daca exista un istoric de tulburari digestive etc. De acord ca si ulcerul poate fi asimptomatic, dar cati pacienti trebuie sa ia inutil Famotidina pt a evita o singura hemoragie digestiva superioara? Nu se gandeste nimeni la costuri?

Sunt curioasa cum e si in State, Cerbe tu dai famotidina/IPP fiecarui pacient caruia ii prescrii NSAIDs?

[A CERB]

nu, dar pe de alta parte eu nu prescriu NSAIDs decat pe termen scurt(10-14 zile).

aici e indicat lansoprazole la 15 mg/zi pentru protectie. tot aici, majoritatea cu reflux sunt pe PPI.

impartasesc nedumerirea cu antiinflamatoarele in torticolis.  

btw, ce se aude ku pozele alea?

[Qvadratus]

Aici in Ro exista o foarte mare frica de corticosteroizi si din acest motiv se perpetueaza nu foarte justificat anumite terapii.
Intr-o alta ordine de idei CS au anumite contraindicatii si in plus pe parcursul terapiei cu ei trebuie un anumit control. Mecanismul sistemului sanitar din Ro, timpul, banii  si psihologia pacientilor de aici sunt argumente in folosirea cu extrem de mare discernamint si in cazuri selectionate a CS. In multe din cazuri nu ai posibilitatea statistic acceptabila, de a obtine suficiente informatii cu acuratete in legatura cu patologia asociata reala a pacientului de la momentul in care ai putea sa-i recomanzi CS, patologie care eventual i-ar putea contraindica. In multe alte cazuri sistemul sau celelalte elemente nu-ti ofera posibilitatea practica de control real. Nu in ultimul rind daca faci recomandare de CS pentru asa ceva risti ca cei mai multi din medicii pe care pacientul respectiv il intilneste dupa aceea sa-i spuna acestuia: "Cine-i idiotul si cretinul ala care ti-a dat Corticosteroizi ?"
In concluzie tendinta actuala este de a pune accent pe antiinflamatoare nesteroidiene din motivele prezentate mei sus.

P.S. Am sa fac un copy-paste la chestiile cu pricina din Kelley Textbook of Rheumatology ed. 2001 data viitoare cind am sa vin la Internet Coffe, desi cel mai corect ar fi sa fac referire la un tratat de Recuperare medicala, ca ei se ocupa in primul rind cu asa ceva.
P.S. Ca sa va linistesc, am sa va spun ca neveste-mii cind a facut HD i-am dat din primul sut Dexametazona, nici nu am luat in considerare AINS.
P.P.S. In principiu inhibitorii de pompa protonica sunt cam singurii care au efect certificat semnificativ asupra protectiei digestive in cazul consumului de antiinflamatoare, inhibitorii de H2 fiind de utilizat doar in cazul inexistentei sau intolerantei ori contraindicatiilor la primii. In al doilea rind revin la cele spuse mai sus despre conditiile practice din Ro: e mai bine sa adopti un grad de prudenta superior.

Deci nu uitati: era vorba de un pacient dintr-un sat din Ro si de adaptarea la conditiile locale.

[A CERB]

4, inteleg ce spui despre CS. Azi si alaltaieri am pus doua babuzte osteoporotice pe Prednison pentru polimialgie reumatica( ca de obicei, cazurile vin in clusters, n-am mai avut un caz de vreun an). ma doare sufletul sa o fac, dar chiar se simt rau( cu capacitate functionala care se deterioreaza rapid) si sunt la risc de debilitate si fracturi.

in legatura cu NSAIDs, cea mai urata sangerare digestiva am vazut-o pe VIOXX( adeka selektiv). de asemenea, vad asa de multi pacienti la care tensiunea o ia razna, creatinina in sus, decompensari cardiace, etc,etc, etc, ca sunt foarte leery cand e vorba de a prescrie pe termen lung. prefer opiacee la pacientii mai in varsta( hydrocodone mai mult, rar oxycodone) si terapie fizica.

[Qvadratus]

In legatura cu Cs si osteoporoza, in cazul unei patologii sistemice inflamatorii active, oricum aceasta impreuna cu reducerea mobilizarii sau imobilizarea vor induce mai mare pierdere de masa osoasa decit CS judicios folositi, care vor supresa inflamatia si vor ameliora gradul de mobilizare al pacientului. Asta cu atit mai mult cit tendinta generala este de a-i folosi pe cit posibil in doze active cit mai mici, pe durate cit mai scurte posibil si doar ca punte de legatura cu alte terapii pe cit posibil remitive.

P.S. Vezi ca la babutele respective poti lua in discutie in principal metotrexatul, ca steroid sparing agent.

[A CERB]

sincer, n-am tupeu sa dau cu metotrexat, eu imi trimit artritele reumatoide la reumatolog.

[Qvadratus]

OK !

[magdutz]

patratel, in legatura cu masajul de care ziceai..noua la neuro ne-a zis profu ca nu faci masaj la torticcolis, ca masajul agraveaza contractura musculara...da asta e doar ce e recitat in curs...tu, din practica ta, ce poti sa spui? agraveaza sau amelioreaza? a mai auzit cineva ceva pe tema asta?

[Qvadratus]

Sincer sa fiu am luat unele lucruri ca de la sine intelese, de aceea nu am fost prea explicit, ceea ce poate avea in asemenea lucruri potential negativ.

Masajul se imparte in acest caz in doua mari clase (ca efect si ca manevre):
1) Sedativ, analgezic, decontracturant (cum ar fi de exemplu efleurajul, frictiunea efectuata usor, vibratiile efectuate superficial,.... etc)
2) Trofic, tonizant, de preincalzire (frictiunea efectuata energic, petisaj, baterea, vibratiile efectuate profund ...)
Mai exista si clasificarea in manevre principale si manevre ajutatoare, dar nu asta ne ajuta aici.

In herniile de disc in faza acuta este contraindicata orice astfel de manevra, ulterior in clinicile de recuperare se pot utiliza ambele variante de masaj, dar cu aplicabilitate in locuri diferite si cu intentii diferite. In concluzie poti apela la masajul sedativ analgezic decontracturant la nivelul musculaturii coloanei vertebrale si la cel trofic tonizant de preincalzire la nivelul musculaturii membrelor (repet, in faza de recuperare). Logica apelarii la cel trofic tonizant este de a viza grupele musculare supuse riscului de atrofie in urma leziunilor nervului spinal induse de hernia de disc.
Daca ai fost atenta Magdutz, ai vazut ca spre sfirsit pusesem o fraza in care spuneam ca in HD lucrurile sunt cu totul altfel.

In torticolis, daca nu e HD si e un traumatism de nerv spinal legat de un deranjament la nivelul gaurii de conjugare fara legatura cu nucleul pulpos, pot fi initiate cu grija si dupa o scurta observare proceduri din seria celor sedativ analgezice decontracturante. Exista un cerc vicios iritatie radiculara --> durere --> contractura musculara --> perpetuarea iritatiei radiculare care e  necesar sa fie intrerupt. Asta cu atit mai mult cu cit contractura apare uzual pe o arie larga deservita motor de N XI, desi poate traumatismul radicular nu a fost decit unul minim si numai la unul din heminivelele C1-C6 (efectul spinei iritative este mult amplificat de extensia anatomica a originilor N XI).
Personal am vazut chestiile astea aplicate de medicii de recuperare cu foarte mult succes, desi poate nici mie nu-mi sunt foarte clare unele lucruri.

[lucisandor]

Linistiti-va ca i-a trecut fetei, au fost gasiti cetatenii turmentati dela statia de salvare din sat si aveau si mydocalm... Acum sta relaxata citeva zile, ca am vazut ca vin recaderile destul de usor.

[Qvadratus]

In general nu raspund pe mail la intrebari medicale ale celor pe care nu-i cunosc din motive de privacy (optiunea mea). Nu raspund nici la mesaje de acest gen pe PM, preferind o discutie deschisa din care sa afle toti care citesc cite ceva util (atit timp cit Netul poate oferi protectia unui nick anonim).
Ca atare, deoarece continui sa primesc PM-uri pe teme medicale, am facut acest “Mic breviar” cu rol informativ. Doritorii isi pot gasi eventual aici raspunsurile in caz ca am avut  suficient timp sa le scriu.

[Qvadratus]

Raspuns la ultimul PM:

Sacroileita reprezinta expresia afectarii prin inflamatie a articulatiilor sacroiliace (dintre coloana si bazin). Sacroileita nu este deci o boala ci, un termen generic ce defineste un proces inflamator care poate aparea in mai multe boli (printre care si Spondilita ankilozanta), la nivelul articulatiilor sacroiliace.

Sacroileita se clasifica in mai multe grade, functie de gradul de prindere si de modificare a articulatiilor respective.

Daca o ruda de gradul I are/ a avut o boala cum este spondilita ankilozanta, atunci creste destul de mult riscul ca si descendentii sa aiba o boala similara din grupul mare de boli care se numesc "Spondilartropatii seronegative" (nu neaparat aceeasi, dar cu manifestari aproximativ aceleasi).

Daca o persoana isi "mosteneste" ruda cu pricina in ceea ce priveste o boala cum ar fi spondilita ankilozanta, atunci expresia "te voi face bine in citeva luni" este doar o expresie cu sens general in genul "las' c-o sa fie bine". O afectiune cum ar fi spondilita ankilozanta nu se vindeca, ci doar se incetineste/ amelioreaza evolutia.

Diferenta dintre spondilita si sacroileita:
- “Spondilita” este o notiune care desemneaza in sens generic un proces inflamator la nivelul unor structuri ale articulatiilor axiale ale corpului, cu precadere si in mod deosebit la nivelul coloanei vertebrale. (ma rog, termenul "articulatie" este oarecum impropriu folosit, corect ar fi la nivelul "entezelor", dar asta cu entezele e pentru noi doftorii)
- Spondilita ankilozanta este un anume tip de spondilita, tip care respecta anumite criterii bine definite si se incadreaza notiunii de “nume de boala/ afectiune”

Recomand pentru informarea celor care nu sunt cadre sanitare http://www.spondylitis.org/.

Inafara medicamentelor care se dau in afectiuni de tipul spondilitelor autoimune, un rol crucial il joaca terapia prin gimnastica medicala (apanajul profesorilor de kinetoterapie, fostii profesori de Cultura fizica medicala) si proceduri fizicale (apanajul medicului de Recuperare medicala, medicina fizica si balneoclimatologie, alias fostii fizioterapeuti)

Unul din semenele ca la nivelul coloanei/ altor articulatii a aparut o afectare de tipul inflamatiei, este durerea nocturna, ameliorata in timpul primei parti a zilei de miscare. Aceasta este o caracteristica cu titlu de generalizare, deoarece de exemplu daca o articulatie este foarte inflamata, orice miscare provoaca dureri si mai mari.

Procesele inflamatorii de la nivelul coloanei (de diverse cauze), se pot insoti de interesarea intr-un fel sau altul, a radacinilor nervilor care merg la un anume membru. Senzatii cum ar fi de exemplu cresterea locala a pragului de sensibilitate si simtirea unei simple mingiieri ca si cum ar fi o durere (numita hiper-estezie) sau amortirea unei anumite zone (hipo-estezie), pot aparea atit ca efect al deranjamentelor mecanice cu impact asupra radacinilor nervilor spinali, produse de modificarea repartizarii liniilor de forta la nivelul coloanei vertebrale, cit si ca efect al prinderii acestor radacini in sfera reactiilor inflamatorii de vecinatate (mai rar) .

[kooksee]

Hello.
auzisem acum ceva vreme cum ca artritele periferice ar raspunde la metotrexat. Cum se cheama  el in farmacii? Pe site-ul ANM un de ar trebui sa existe tot ce misca in farmacii nu figureaza. (sau nu l-am gasit eu)


k

[A CERB]

incearka methotrexat( copyrait elf)

[kooksee]

no records pentru methotrexat.
la voi acolo  cum se cheama?


k

[mianna]

bun ii google-ul asta, domne!

http://www.farmaline.ro/sp.php?cid=&frm=AWD

[womanofdracula]

Multumesc mult, Qvadratus!

[A CERB]

fa ba clik aici

[kooksee]

@ cerbu
linku de la tine merge, dar daca scriu eu din proprie initiativa nu imi da nici un rezultat. o fi ceva de la brauser. multumesc oricum.

@mianna
nu google era problema.  voiam o parere de la cineva care lucreaza cu astea. in general e diferenta intre ce scrie acolo si ce se gaseste prin farmacii. e aiurea sa scrii pe vreo reteta nu stiu ce denumire comerciala si sa nu se gaseasca in nici-o farmacie din bucuresti.

k

[Qvadratus]

Kooksee,
Metotrexat gasesti pe piata sub denumirea de
-   Antifolan (desi frecvent sunt farmacisti care afirma ca nu se mai fabrica, totusi este exact invers, nu au ei chef sa il comande fiindca este destul de ieftin si se cumpara putin in comparatie cu alta medicatie)
-   Metxotrexat, fie fabricat de firma Ebewe (Austria parca), fie fabricat de Lederle (nu mai stiu de unde). Cel fabricat de Ebewe nu ai cum sa nu-l gasesti sub forma flacoanelor de 50 de mg, cit despre comprimate de 2,5 mg, e mai greu. Ebewe fabrica si forma injectabila de 10 mg, dar din pacate nu (mai) aduce in Ro.
Tu scrie pe Rp Methotrexatum si o sa gaseasca ei pacientii o farmacie care sa-l aiba.


Daca(!??) te referi la artritele periferice din Spondilita ankilozanta cumva, da, intradevar Mtx merge destul de bine pe periferie, mai mult decit  Sulfasalazina si mai putin decit terapia anti TNF alpha (Infliximab,……. etc).

[Qvadratus]

P.S. Eu personal sunt de parere ca in Ro oricine care e tinar si asupra lui sau ei planeaza suspiciunea de sacroileita sa faca efortul de a gasi banii necesari pentru a-si face o CT (tomografie computerizata) de articulatii sacroiliace. La unele cazuri sugerez in loc de CT un examen RMN (rezonanta magnetica nucleara - uneori poate fi optiunea de prima alegere), dar asta functie de evaluarea pe care i-o fac pacientului respectiv. Deocamdata in Ro experienta a imagistilor pe RMN in patologia osteoarticulara nu exista prea multa, asa ca prefer in anumite conditii in care poate RMN ar fi de prima alegere, CT.

[A CERB]

ok, faci CT-ul, what next? methotrexatul? la toti? parca de baza e tot NSAID-ul. faci HLA-ul? ii cauti la oki?

[Qvadratus]

Kerbus San, cred ca ar fi bine sa precizezi la ce te referi in intrebare: te referi la ce faci
- in general in SASN,
- in sacroileite de orice tip, sau te referi
- la cazul concret in care a reiesit clar ca ai sacroileita in cadrul spondilitei ankilozante ?

Intreba asta o pun fiindca raspunsurile pot varia foarte mult.

Si, ca sa fiu mai precis, daca d.p.d.v. radiologic e clara sacroileita (grad mai mare sau egal cu III) nu vad ce rost mai are CT, in cazul sacroileitelor autoimune. Eu spuneam ca folosesc CT daca asupra respectivului "planeaza suspiciunea", cu alte cuvinte daca radiologic problema nu e clara. Asta e important cu atit mai mult la sexul feminin, unde sacroileita este mai degraba exceptia, decit regula, iar cind apare, afectarea este minimala si greu evidentiabila atit la debut cit si citiva ani buni dupa aceea, ceea ce preteaza la confuzii de diagnostic si la tratamente incorecte mult timp.

[istone]

am fost diagnostica cu gonartrosa la ambii genuchi confrom xray.
dar am dureri mari la fibia si acum s-a intins la femur inflamatia.
am fĺcut toate testele di reumatism RF, hlb27, gout totul negative.

cum explicati durerile mari de oase deci nu de articulatii. in artrosa articulatiile se inflameaza genuchii se umflĺ. la mine e o opus femurul si tibia cu dureri la palpare locul e fierbite deci e inflamatie or la maduva or cine stie o tumoare. ce mĺ sfĺtuiti sĺ fac? MRI sau CT pt a detecta tumoare ori metastaza osoasĺ ( mĺ cutremur cind mĺ gindesc)
recent la omoplat s-a inflamat si a declansat o inflamatie pulmonarĺ.iau antibiotice. nu locuiesc in ro sint disperata medicii nu stiu ce e. sper dacĺ mĺ ajutati sĺ gĺsesc un medic un spital care sĺ -mi facĺ investigatiile si sĺ pot sĺ fiu normalĺ deja sint deprimatĺ nu dorm nu mĺninc am slabit 8kg. multumesc anticipat pt rĺspuns

vĺ rog din suflet sĺ-mi rĺspunde-ti adressa de email istone55@yahoo.com

[Qvadratus]

nu raspund pe mail la intrebari medicale ale celor pe care nu-i cunosc din motive de privacy (optiunea mea). Nu raspund nici la mesaje de acest gen pe PM

Ati putea incepe copiind punct cu punct rezultatele testelor si investigatiilor pe care le-ati facut.

[istone]

acid uric in singe 244umol/
RF <14 IU/ml
S ANA < 320
HLAb 27 negativ




quote="Qvadratus"]

nu raspund pe mail la intrebari medicale ale celor pe care nu-i cunosc din motive de privacy (optiunea mea). Nu raspund nici la mesaje de acest gen pe PM

Ati putea incepe copiind punct cu punct rezultatele testelor si investigatiilor pe care le-ati facut.[/quote]

[istone]

Stimate d-le
unde sinteti medic si cum se poate lua legĺtura cu dv. dacĺ as veni in romania cum vĺ pot contracta.

cu stima
iris

nu raspund pe mail la intrebari medicale ale celor pe care nu-i cunosc din motive de privacy (optiunea mea). Nu raspund nici la mesaje de acest gen pe PM

Ati putea incepe copiind punct cu punct rezultatele testelor si investigatiilor pe care le-ati facut.

[Qvadratus]

Sunt mai mult decit convins ca nu va pot oferi competenta similara si acces la investigatii similare celor din aria in care probabil domiciliati, astfel ca nu vad absolut nici un rost stabilirii unei intrevederi.

Investigatiile pe care mi le-ati scris sunt probabil doar o mica parte din cele pe care le-ati efectuat. In caz ca doriti sa continuati sa le scrieti as putea eventual sa emit o opinie cu rol consultativ.

[A CERB]

am un patchent care a venit cu o urticarie ciudata acum  vreo doua luni. nu prea a raspuns la antihistaminice, dar a raspuns la un curs scurt  de prednison( 60 scazut 10 pe zi). la cateva saptamani a venit cu o artrita evident inflamatorie, migratorie si in special pe articulatii mari. asta nu a raspuns la NSAIDS, asa ca am ajuns din nou la prednison. cum rapid tapering-ul a dus la flare up, l-am pus pe 60 doua saptamani si scazut 20 odata. acum e pe 20, e asimptomatic, si o sa incerc sa-l opresc. ASLO a fost negativ, dar are ANA oleaca mare( nu double stranded) si CRP prin tavan.

pentru ca are factori de risc( homo), l-am cautat de virusi( suna a complexe imune). credeam ca o sa aiba hepatita C, dar are B. intrebarea mea este: mai dureaza vreo 2 luni pana vede reuma, si vrei luna pana vede hepatologu. daca face flare-up la artrita eu ce pot sa-i dau?( ca la carte scrie ca prednisonul nu prea e cea fmai fericita alegere, quite the opposite)

[Qvadratus]

Ce intelegi prin migratorie, ca e important. Nu de alta, dar inafara de reumatismul poliarticular acut, tot pattern migrator mai au si Boala Lyme si artrita gonococica. Si ele tot cu CRP mare merg si cu eruptii tegumentare, asa ca incearca sa imi spui exact care-i treaba.

Ar trebui sa-mi spui si cind crezi tu ca s-a facut seroconversia (daca ai cum sa localizezi cit de cit asa ceva, evident). Presupun ca aici e vorba de o persistenta virala/ hepatita cronica, fiindca altfel pina acum daca artritele si eruptia ar fi precedata episodul de hepatita acuta, ar fi trecut maxim citeva saptamini intre ele, 2 luni e deja prea mult.

[Qvadratus]

Gindeste-te in al doilea rind la o vasculita sistemica si cauta-l de asta.
Motivul pentru care trebuie sa te gindesti si la asa ceva sunt urticaria si CRP-ul pe care tu il descrii foarte crescut (apropo, cit e valoarea lui ?).

Incepe cu citeva intrebari:
-are mialgii persistente si/sau severe, cefalee recurenta cu debut recent, hipertensiune cu debut relativ recent, episoade de diaree neexplicate, dureri de burta fara vreun motiv aparent, episoade de subfebrilitate, sindroame nevritice  neexplicate, dureri testiculare, vreo uveita in ultima vreame, s.a.m.d. (nu pun problema de evenimente majore, presupun ca in atari conditii le-ai fi mentionat) ?
- elementele eruptive treceau dupa mai mult de 24 de ore si unele lasau o usoara hiperpigmentare reziduala, se caracterizau prin senzatii oarecum de arsura si de durere mai degraba decit de prurit, aveau intre 0,5 si 5 cm diametru ?

Continua cu un minim de investigatii (presupun ca cea mai mare parte deja le-ai facut)
- cauta-l de hematurie si proteinurie
- electroforeza proteinelor serice (vezi daca are in special albumina scazuta),
- formula leucocitara (cauta eozinofilia) si un examen morfologic de frotiu periferic
- pneumotahografie (cauta obstructia)

Daca vrei, poti sa-i adaugi (ar fi recomandat) un minimum de investigatii imune
- Factor reumatoid (in special titrul cantitativ), fractiunile c3 si c4 ale complementului, complexele imune circulante (mai ales titrul)

Daca poti, intinde-te si la c-ANCA, p-ANCA, crioglobuline (chiar daca ele nu prea apar in asocierile de VHB, in special daca titrul factorului reumatoid este semnificativ crescut).

[Qvadratus]

Luind in considerare faptul ca nu este  vasculita artrita gonococica sau Boala Lyme, poti incerca un trial cu hidroxiclorochina 200 mg X 2 pe zi, dar fa-i mai intii un examen oftalomologic pentru a exclude eventualele contraindicatii si, daca nu tine poti incerca cu niste sulfasalazina incepind cu 500 mg/ zi in pasi de adaugare de 500 mg/ saptamina pina ajungi la 1,5-2 grame/ zi (presupun ca la maximul de 3 g/ zi nu-ti permit transaminazele sa ajungi). Daca il pui pe sulfasalazina ai grija ca transaminazele sa nu depaseasca de doua ori valoarea normalului. Presupun ca o asociere de SSZ si HQ nu vei avea timp sa incerci.
Eventual la HQ poti da si niste colchicina, ca tot e si antifibrozant.

Daca vrei, poti incerca de la cele 20 mg de prednison, pe masura ce le scoti sa bagi pe linga sau in absenta HQ, un NSAIDS in asociere pina ramii pe NSAIDS +/- HQ only.

P.S. Si ca sa fiu cinstit, daca tot ajungi sa-i faci c-ANCA, p-ANCA, crioglobuline, baga-i si Ac ADNds Ac SS Ro si Ac Sm

[tapirul]

uite te intreb eu ceva, ca sa nu mai deschid topic nou.
Toshiko sufera de ceva vreme (cam de cand o stiu) de dureri cronice de spate. Nu sunt dureri osoase, zic eu, pentru ca apar de obicei seara inainte de culcare, sunt migratorii (low back, middle back), desi cel mai adesea se localizeaza prin zona toracica (intre scapule de obicei); uneori durerea este la insertia paravertebralilor pe craniu. Este clar durere musculara, de obicei cedeaza la masaj profund (presopunctura sau aparat d'ala de vibreaza - avem ritual in fiecare seara). Banuiala mea este ca are legatura cu postura si, mai ales, cu stresul. Ce ai recomanda in plus fata de masaj (nu prea vrea sa ia hapuri) si, mai ales, poti elabora un pic pe ideea "durere de spate de stress"?
Danke.

[stefan]

Are radiografii de coloană? Poate e vreo deformare. Sau spiculi.

[tapirul]

zice ca a facut in Japan si ca au zis ca totul e in ordine. ..desi in zona lombara pot palpa apofizele laterale a unei vertebre (nu's exact care, o lombara), si numai a vertebrei aleia. Cand o doare in zona lombara o doare exact acolo, intr-adevar, dar de multe ori durerea se muta, cum ziceam.

[Qvadratus]

Intrebari avant la lettre:
- Are cumva ceva gen "Colon iritabil" ?
- Ce palpezi tu este contractura musculara, sau proeminenta osoasa ?
- Ce gen de munca are si ce pozitii adopta predominent la munca ?
- Ce tip de incaltaminte poarta (cu tocuri inalte/ joase.....)
- Privita stind in picioare din profil pare usor cifotica iar lordoza lombara este mai accentuata ?
- Abdomenul este hipoton si bombeaza in partea de jos ?
- Daca  pui un fir cu o greutate la capat pe protuberanta occipitala, firul pica in santul interfesier cind sta in picioare si relaxata, sau e deviat in raport cu acesta ?
- Scrisneste din dinti noapte in somn ?
- Functia tiroidiana este in regula ?

[tapirul]

pana una alta:
- scrasneste din dinti, chiar si-a luat demult un protector d'ala de il pui in gura
- no colon iritabil (aia am io)
- cand palpez la lombara aia e clar de tot osul (apofizele). La vertebra de mai sus pot palpa apofizele daca palpez mai adanc (aia chiar sub coaste), apofizele sunt mult mai mici (cel putin un cm as zice)
- multa munca la birou/calculator
- tocuri joase
- usor cifotica cervical/toracic, lordoza lombara NU este accentuata
- abdomenul 9atat at e) bombeaza un pic in partea de jos, dar NU pare hipoton
- o sa vad cu firul
- tiroida nu stiu (nu cred)

O sa fac niste poze mai bine.
Mentionez ca este schilopatica.

[Qvadratus]

Tapire, nu mai stau sa mai astept pozele alea de ziceai ca mi le dai.

Inscrii-o pe consoarta ta intr-un program de gimnastica medicala, te asigur ca un kinetoterapeut poate corecta o buna parte din cauzele care conduc la aparitia unor diverse dureri care de care mai ciudate de spate.

In al doilea rind poate folosi seara si dimineata o crema/ unguent cu capsaicina (extract de ardei iute, mai pe romaneste). Contine o chestie care ajuta la analgezie, smecheria e sa o folosesti in mod constant si sa nu disperi daca efectele nu apar imediat (pot intirzia si doua trei saptamini). Verifica insa mai intii pe antebrat in treimea anterioara frontala daca nu e alergica la asa ceva si daca tolereaza administrarea fara probleme, e suficient sa dai pe 2-3 centimetri patrati (in Ro unguentul are inclus inafara de extract de ardei iute si venin de albine si propolis, astfel ca riscul de a dezvolta reactii alergice e mult mai mare). Nu masa cu unguentul deja aplicat, fiindca o sa faci o revulsie de o sa sara consoarta ta pe fereastra.

Cifoza nu are ce cauta la coloana cervicala, daca e intradevar cum spui atunci pozitia e total nefiziologica si de aici pot proveni o groaza de probleme.

Apropo de pozitia la calculator vezi daca nu e ceva de corectat pe acolo. Fie monitorul nu e la inaltimea potrivita in raport cu privirea, fie inclinarea ecranului nu e cea adecvata, fie disponerea monitorului este astfel incit ea este obligata sa-si torsioneze frecvent intr-un mod sau altul coloana.

Apropo de problemele de tranzit intestinal, o constipatie frecventa poate conduce la accentuarea lombalgiilor/ dorsalgiilor joase.

Bruxismul accentuat are la baza deseori stresul, astfel ca poate fi un simptom indirect al suprasolicitarilor. Deseori situatiile tensionate cotidiene se insotesc de o crestere a tensiunii musculaturii cervicale, astfel ca in functie de cum lasa solicitarile zilnice sa aiba impact asupra ei, va percepe sau nu fizic tensiunea musculara cervicala la sfirsitul zilei. Ca fapt divers pune-o vreo 2 saptamini sa bea seara inainte de culcare un ceai oarecare cu efect usor sedativ, de exemplu tei sa zicem eventual amestecat cu soc.

E greu sa faci o recomandare fara sa  vezi pacientul, dar eu m-as gindi de principiu sa-i dozezi hormonii tiroidieni si sa-i faci si o osteodensitometrie, daca zici ca durerile alea se tot muta fara o coerenta anume.

P.S. te referi la apofizele posterioare ?

[Qvadratus]

Cerb scuze, pina la urma ce ai facut cu pacientul  de mai sus ?

[tapirul]

nu, la alea laterale.
La Lombara.. 3? (nu sunt sigur) sunt foarte palpabile. La lombara imediat superioara sunt palpabile mai porfund. Uneori o dor muschii exact deasupra.
In addition, este slaba si a si pierdut in greutate in ultimul timp, chiar foarte mult. Therefore, de cate ori se duce dimineata la exercise (si incearca sa keep up cu tot felul de babe active de 60 ani dar de doua ori greutatea ei), o doare spatele. SI o doare mai specific, pot vedea insertia latisumus/trapezius mai umflata, si o dor fix muschii astia.
Nu stiu daca o sa suporte unguentul ala, cand pune plasturi d'aia mari cu ce-sunt-ei (aia de dau senzatie de incalzire), nu ii suporta (mental, nu alergic). E ca un copil dealtfel....

S-a programat deja la Pshysical terapy si o sa isi faca si o osteodensimetrie (both hip and spine), next week, I'll let you know
cu coloana cervicala, mea culpa, era vorba de toracica.
Aptopo de postura la calculator, da, cred ca e incorecta, ecranul e prea jos (laptop). O sa ii iau un inalator d'ala de laptop, care si inclina tastatura spre tine (eu folosesc deja)

Oricum, multumesc tare mult. Acum daca o sa ii spun ca recomandarile vin de la un expert o sa fie mai complianta.
O sa te mai tin la curent. O sa incerc sa fac si poze.

[Qvadratus]

Mai scuze, scriam alea de mai sus mult mai devreme, dar am tot asteptat pozele.

[tapirul]

no problems, uitasem de poze, mea culpa

[A CERB]

pai nu prea am diagnostic, pana la urma hepatita s-a dovedit a fi vindecata, are inca poliartropatie, VSH-ul e mare dar ANA negativ, nu are alte evidente de vasculite si ii merge relativ bine pe prednison 10( pe care il opreste saptamana viitoare). o sa vada reumatoloaga in doua saptamani( aici dureaza 3 luni sa vezi reuma, mai ales daca ai medicaid)

[dustweaver]

Indraznesc si eu o intrebare cam... off-topic : cam cat de OK e ca un pacient cu noduli Schmorl (vizibili pe radiografie) sa faca oares'ce sporturi - altele decat inotul "permis" de fizioterapeut si, bineinteles, nu la un nivel de inalta performanta ? Pacientul e practic asimptomatic. Multumesc !

[A CERB]

pai nu vad de ce nu e posibil.nu as ridica haltere, dar in rest... uita ca ai nodulii schmorl pana incep sa te doara. dupa aia mai vb.

[Qvadratus]

Idem ca mai sus. Adaug ca nu radiografia va face sport, ci cel caruia i s-a facut acea radiografie.

[dustweaver]

Adus la cunostinta pacientului, multumesc mult !