Despre probleme de conceptie in formularea diagnosticului

[Qvadratus]

Saptamina asta am avut un conflict destul de serios cu cineva de la mine de la spital apropo de diagnosticele formulate la externare. Eu unul sunt adeptul diagnosticului sumativ, care sa fie expresia patologiei bolnavului in integralitatea ei (in masura in care esti capabil din punctul de vedere al Evidence Based Medicine sa cuprinzi cit mai multe din aceasta integralitate). Recunosc faptul ca in mine vorbeste aschia de internist si ceea ce consider eu ca a fost principala mea perioada de formare sub raportul cadrului general profesional, perioada care s-a circumscris primilor ani de rezidentiat. Fiindca de felul meu sunt un catir, ma tin langa de modelul pe care mi l-am format atunci, considerind ca are avantaje maxime pentru pacientul din Romania si in subsidiar si o serie de avantaje din care eu pot sa trag profit.
Sa ma explic: asadar daca o pacienta are inafara patologiei pentru care s-a internat la mine, de exemplu o problema ginecologica sau una oftalmologica si eu am in foaia de observatie consultul unui ginecolog sau oftalmolog pe problemele in cauza, eu i le trec in diagnosticele de externare ca atare, daca e posibil si adaptate in formulare modului de a gindi al unui ginecolog sau oftalmolog. Idem, daca patologia principala pentru care s-a facut la mine internarea se dovedeste ulterior in subsidiar tributara sau dependenta patologiei altei specialitati, ma straduiesc sa evidentiez asta in diagnosticele de externare. Nu-mi place sa falsific diagnosticele pe principiul ca “Un medic de cutare specialitate nu poate formula un astfel de diagnostic sau nu poate ridica la externare o astfel de suspiciune diagnostica, e suficienta sa trimita pacientul la medicul de specialitatea de care apartine diagnosticul respectiv si problema nu il mai priveste mai departe.”
Este drept ca in calitate de adept al medicinei holistice, modul meu de a privi lucrurile ridica unele probleme. Este drept ca daca pacientul are 7 probleme care nu depind una de alta, se inghesuie pe prima pagina a Foii de observatie 7 diagnostice, dar asta la urma urmei este in avantajul pacientului, zic eu. Multi dintre medicii care citesc biletele de externare, datorita limitarii timpului sau datorita unui anumit mod de gindire impus de specialitatea careia ii apartin, nu ajung sa ia in seama totalitatea problemelor medicale pe care le are un pacient, asta ca sa nu mai vorbim ca pacientul de multe ori pierde acte medicale importante si la anamneza nu reuseste suficient de cele mai multe ori sa evidentieze toate lucrurile importante (asta in  ordine invers proportinala cu gradul de cultura). In conflictul de care vorbeam mai sus, cineva mi-a replicat de exemplu: “Cum sa treci diagnosticul de fibrom uterin la externare, daca vine asta peste 2 ani cu o metastaza cit toate zilele in vertebra si te face pe tine responsabil ?”
Pe de alta parte sunt diagnostice relativ simple (in contextul modului in care s-a prezentat pacientul, evident) care tin de alte specialitati decit a mea si nu trebuie mare filozofie ca sa le pui. Ca atare nu vad de ce ar trebui sa nu pot formula de exemplu o chestie de genul : “Pitriazis verzicolor” sau “Psoriazis vulgar” (atunci cind este evident ca are psoriazis, nu asa, ca mi se pare mie) si, asta fara sa trebuiasca obligatoriu sa am consultul medicului de specialitate respectiv in foaie, daca nu a fost din diverse motive posibil. Atit timp cit la externare ii fac bolnavului recomandarea de a apela la consultul medicului specialist in cauza si-l mai si orientez unde anume, eu nu vad nici un impediment. Deasemeni nu vad nici un impediment in a trece in diagnostic formulari care tin de alte specialitati atit timp cit tot eu fac mai departe in externare recomandarea de a ramine in supravegherea medicului de specialitatea respectiva.
Modul acesta de a formula diagnosticele de externare zic eu ca se centreaza in primul rind pe interesul bolnavului, iar in al doilea rind ma ajuta pe mine sa imi pastrez pacientii, deoarece tot la mine vor veni alta data sa-i orientez si sa le rezolv probleme de diagnostic pentru care au acces mai greu in alte parti. Pe de alta parte daca e sa trimit un bolnav la un alt coleg, i-l trimit diagnosticat si in masura posibilitatilor evaluat (cel putin primar), astfel ca nu risc sa plimb bolnavul aiurea pe drumuri sau sa-l fac sa piarda din nou timp si bani pentru a relua o evaluare pe care a mai facut-o odata.
Este drept ca a practica medicina holistic implica in general costuri mai mari pe ziua de spitalizare, dar per ansamblu in criteriul “zile internare/ an/ pacient” si la costurile globale care rezulta din consumul de zile de internare pentru internari succesive pentru a formula diagnostice de specialitati diferite, se iese clar in avantaj economic.

Vreau sa vad ce parere aveti cei care practicati, atit cei de aici din Ro cit si cei dinafra Ro. Ma intereseaza cum este privita aceasta problema in “dincolo” si ce implicatii rezulta de aici, care sunt riscurile legale apropo de diferitele moduri de abordare si care sunt beneficiile pentru pacient sau/ si fiecare dintre voi.

[elfstone]

Eu nu practic (stagiatura asta nu se pune), dar mi se pare foarte logic si frumos ce spui tu. In definitiv, daca nu ma insel, rubrica aia se numeste "epicriza, recomandari" de unde rezulta ca ar fi cazul sa pui cam orice recomandari i-ai da tu pacientului, inclusiv sa se caute de alte bolesnite. Nu stiu daca e OK sa te "arunci" la diagnostice semnificative fara consult de specialitate (sa lasam de-o parte pitiriazisul), dar, dupa mintea mea lipsita de experienta, ar merge ceva gen "suspiciune de" sau doar elementul clinic / paraclinic pentru care recomanzi respectivul consult. Sper ca nu aberez. As avea, insa, o mica nelamurire:

Modul acesta de a formula diagnosticele de externare zic eu ca se centreaza in primul rind pe interesul bolnavului, iar in al doilea rind ma ajuta pe mine sa imi pastrez pacientii, deoarece tot la mine vor veni alta data sa-i orientez si sa le rezolv probleme de diagnostic pentru care au acces mai greu in alte parti. Pe de alta parte daca e sa trimit un bolnav la un alt coleg, i-l trimit diagnosticat si in masura posibilitatilor evaluat (cel putin primar), astfel ca nu risc sa plimb bolnavul aiurea pe drumuri sau sa-l fac sa piarda din nou timp si bani pentru a relua o evaluare pe care a mai facut-o odata.

Si medicu` de famelie ce dreaq mai face?!

[Qvadratus]

Elf de pe "Middle Earth", ai sa constati ca de fapt aici in Ro este mai degraba tarimul lui Sauron, si ca pe cimpiile lipsite de fertilitatea gindirii se plimba mii de orci. O foarte mare parte din ceea ce stii tu teoretic ca trebuie sa se intimple nu se produce in realitate. Nu te lua dupa ceilalti care il injura pe Medicul de familie, la ora actuala el a devenit un fel de functionar ingropat in tone de hirtii incercind sa supravietuiasca mai mult sau mai putin la limita. Datorita reglementarilor tembele ale Casei  asazise de Asigurari de Sanatate (asigura in mod clar haosul si miscarea hirtiilor precum si sanatatea financiara a celor care lucreaza in beneficiul ei), Medicul de familie se ocupa din ce in ce mai mult de hirtii si din ce in ce mai putin de pacienti.
Pe de alta parte in calitate de "ofertant de servicii", tu ca medic va trebui sa oferi fie servicii cit mai bune pe un anume segment, fie o gama cit mai diversificata de servicii. Deoarece pe un anumit segment din motive financiare (ale pacientilor, ale unitatii sanitare in care lucrezi, ale tale personale,...etc.) nu poti sa oferi cel putin un timp de aici incolo si oricum la orice inceput de cariera cine stie ce calitate, atunci e bine sa te diversifici putin. Altfel cam ajungi sa maninci din banii altora (stii ca am mai discutat noi despre asta in alta parte). In alta ordine de idei sistemul actual medical din Ro (tu nu ai cum sa cunosti deocamdata cum a fost inainte), a diluat partajarea responsabilitatii pentru un anumit pacient la maxim, astfel ca sarmanii oameni sunt purtati pe drumuri la nesfirsit si aruncati de colo colo pierzind bani si timp fara ca sa li se rezolve de cele mai multe ori problemele, in mod real. Ca atare cine depune putina munca in a intelege aceste probleme este din start cu 100 de pasi inaintea celorlalti si ca atare cistiga foarte bine, rezolva si problemele oamenilor si pacientii sunt pe deasupra si multumiti.
Ma rog, tu vei practica medicina pe alte tarimuri, asa ca sper sa nu ajungi sa ai de-a face cu problemele de aici.

[Qvadratus]

Exista o lista pe care de multa vreme o doresc, anume aceea in care bolile sunt ierarhizate in functie de punctajul pe care il aduce fiecare boala  (recte diagnostic) la calculul punctajului general al foii de observatie, atunci cind se face calculul pe DRG-uri.
O are cineva, mi-o poate da ?

[cataghe]

Exista o lista pe care de multa vreme o doresc, anume aceea in care bolile sunt ierarhizate in functie de punctajul pe care il aduce fiecare boala  (recte diagnostic) la calculul punctajului general al foii de observatie, atunci cind se face calculul pe DRG-uri.
O are cineva, mi-o poate da ?

Si io as vrea lista aia.

In privinta intrebarilor tale, eu cred ca este nu numai corect, dar absolut necesar sa treci la diagnosticul de externare toate afectiunile constatate pe durata internarii si confirmate de specialist. Pe langa ca este in interesul pacientului, iti creste complexitatea cazului si iti justifica banii cheltuiti cu rezolvarea lui (sau ma rog, tentativa de rezolvare). Nu stiu ce sa zic in situatia in care nu ai posibilitatea sa ceri un consult de alta specialitate cat timp pacientul e internat... aici iar ajungem la anomalii, pt ca in mod normal intr-un spital ar trebui sa ai aceasta posibilitate.

Off-topic: io de ce nu vad emoticoanele?

[Qvadratus]

Am si eu o intrebare, pentru cei care lucreaza prin alte parti:
- Voi scrieti diagnosticele numai comform corespondentei lor cu clasificarea OMS/ cea acceptata de Asigurari, sau le scrieti comform logicii clinice ?

P.S. BTW, prin ce difera clasificarera/codificarea australiana pe care se lauda pe aici toti in Ro ca o vor introduce din vara, de CIM 10 REV  ?

[vlad]

Hm, din ce am văzut eu prin secţiile prin care lucrez, sunt scrise dg conform logicii, apoi e trecut codul cel mai apropiat. La psihiatrie diferă uneori formularea diagnosticului de cea din ICD, mai ales că de multe ori nu poţi să-i scrii dg real. 

[A CERB]

He, he, ciudata intrebare. Eu scriu diagnosticele cum imi vine. Problema este cu aia care fac billing, saracii.  E mai bine de cand spitalul la care lucrez nu mai are DRG, dar inainte trebuia sa jongleze tare sa faca bani. Primul trebuie pus ala cu DRG-ul ma mare. De asemenea, cand am sunat o asigurare privata si am cerut aprobare pentru internare directa din cabinet, mi s-au oferit 23 ore pentru diagnosticul fibrilatie atriala necontrolata si 4 zile pentru cel de insuficienta cardiaca cu exacerbare acuta, desi insuficienta era cauzata de fibrilatie for the most part. Trebuie sa play the game.

In cabinet, este foarte important sa fii specific( diabet neinsulinodependent cu neuropatie este mai banos decat simplu diabet, la fel si durerea de abdomen, cadranul cutare, fata de nespecificata) Diagnosticele psihiatrice, daca sunt utilizate exclusiv, risca denial de la asigurari private. Asa ca e mai bine sa pui alt giagnostic primul, chiar daca este hiperlipidemie, suspectez care iti justifica formula leucocitara, tsh si comprehensive metabolic panel. Daca nu ai si nu aqi alt diagnostic, atunci folosesti un simptom al problemei psihiatrice ca diagnostic, fatigue, insomnia, etc. pervers, dar asta e.

Citeam pe undeva ca 85% din medicii din America sunt dispusi sa minta la diagnostic ca sa obtina testul( din buna credinta, nu din dorinta de a defrauda) dar numai 15 % recunosc treaba asta. Eu cand nu am durere precordiala ii imping sa-mi spuna daca au dispnee cat pot de mult, si documentez" dyspnea, unexplained, cannot rule out angina equivalent". Sora unuia de 50 de ani care a avut un infarct fatal nu se califica pentru nici o investigatie cardiaca si nu avea prea multe motive sa fie tratata agresiv de colesterol. Acum stiu ca are o placa de 70% calcificata pe descendenta anterioara, ia aspirina, atenolol simvastatin si ezetimibe, si dupa ce primeste stentul o sa ia si clopidogrel, pe care eu sa fiu in situatia ei l-as lua chiar si fara stent dar pe care asigurarea nu i-l da decat cu dovada, pentur care nu s-ar fi calificat dupa criteriile lor.

Bottom line, trebuie sa faci ce ai face pentru familia ta, nu-i lasa pe finantisti sa-ti spuna ce sa nu faci pentru ca responsabilitatea e a ta, nu a lor. Ei primesc vacanta in tenerife daca fac economie pe seama altora.

[Qvadratus]

Mda, asta e, vaz ca si prin alte parti se poarta.....
'trebarea nu ie ciudata, ciudati sunt aia fata de care trebe sa ma justific io tot timpul pentru orice rahat...

'tzumim pentru raspuns ! Acu' inarmat si incurajat de tine, o sa-mi retin ceva mai mult timp senzatia de voma cind fac jonglerii in beneficiu' patchentului.....