Caz interesant

[A CERB]

CC:" He needs Aricept or something, I think he's got oldtimers".

HPI: 66 year-old white man is brought by his wife to the office for the first time with the above mentioned complaint. As per wife, he's had memory issues for the past 2-3 months, with progressive worsening. He gets more confused towards the evening. He walks in with a cane, which he's been using for the past 5 months, after falling and sustaining a" broken pelvis".  When further questioned, he admits to using the cane because of feeling unsteady, denying any pain. Of note, he was involved in a single vehicle, low speed MVA 2 months ago. He hit a pole. " I did't see it" he says. There was no head trauma,  no loss of counsciousness prior or after and he has full recollection of the event.

PMH: Largely unknown, he doesn't like doctors.

FH: Negative for CAD, Diabetes, Dementia.

SH: Ex smoker, quit more than 10 years ago, no alcohol, no drugs.

Allergies: NKDA.

Meds: Vitamins E, A, Multivitamin Centrum Silver.

ROS Fairly unremarkable, Good appetite, no weight loss/gain, no rashes, No headache, neck pain, no SOB, hemoptysis, no palpitations, chest pain or syncope, no GI or GU symptoms. Neuro: denies any problems swallowing, any focal weakness,  any change in sensorium. Memory problems and gait problems as mentioned.

PE:

VS: afebrile, HR 98, RR 18, BP 130/70 Ht 5'11'' wt 229 lbs.

General: well nourished, comfortable, pleasant, very talkative, good eye contact.
Skin: Normal turgor, no rashes.
Neck: No bruit, masses or thyromegaly.
Heent: Normocephalic, atraumatic.
Chest: good air entry, no adventitious sounds.
Heart: irregularly irregular, no murmur or gallop.
Abd: Moderately obese, benign, no organomegaly.
Rectal: deferred.
Extremities: Trace pedal edema, good peripheral pulses.
Musculoskeletal: Buttoniere deformity right 5th digit.
Neuro: PERRL, CN very mild left facial droop, aknowledged by the wife( but not previously noticed) Motor strenght intact, DTR symmetrical, finger to nose and heel to shin coordination hesitant but normal. Visual field not checked, but on the way out patient hit the nurses station. Gait is hesitant, Romberg negative.

Mental status: alert, oriented to self only, does not know the day or the president. Does not know current events. Clock face scores 2/4( gave 2, not 3 because the numbers are in the wrong position). MMSE: not performed due to time constraints.

[A CERB]

Pareri?

[doinav]

pai oricum trebuie un "dementia work-up": vit. B12, folate, tft's, plus, daca e usor de obtinut, brain MRI; plus ar fi bine de facut un MMSE standard.
Din curiozitate, de ce e pe vitamina E plus vitamina A in plus fata de multivitamins?

[A CERB]

Ia vitamine pentru ca a auzit ca fac bine. A si E cica sunt antioxidante, auzi o gramada de tampenii pe la TV.


MMSE e frumos de facut daca ai timp, eu personal nu am avut decat o juma de ora pentru toata povestea( in ziua aia am vazut 30 de pacienti si am intarziat si o ora jumate la programati.

Dau cu MRI-ul am poza, doar ca imi place suspansul.

[A CERB]

Uite EKG-ul sa nu ziceti ca sunt rau:

[A CERB]

Am zis ca e caz interesant, iar AVC sau dementa nu sunt in general interesante, doar tragice.

[A CERB]

Pareri?

[vlad]

Eu cred că e ceva anormal în capul lui. Hai nene nu ne mai ţine în suspans.

[doinav]

eu m-am gandit tot weekend-ul (ma rog, aproape tot) ca desenul ceasului era cumva ciudat ca si cum avea campul vizual cu scotom, dar nu m-am gandit la tumora cerebrala, ma gandeam la glaucom sau ceva periferic de genul asta

[originaltup]

hai sa ma arunc si eu. Nu-mi dau seama exact de ce are asa mult spatiu in fata lobilor frontali, si ma cam indispune cum e modificata arhitectura cerebrala.
Nu-mi dau seama prea bine de ce densitate are doar din cut-ul cu pricina, caci vad niste vase de sange pe alaturi care pare a fi similare.
Tumora respectiva pare destul de bine delimitata desi cam neregulata, si pare ca are originea din midline, deci ar putea fi meningiom.
Nu prea ma prind ce legatura are AFib-ul.

PS. niste cut-ul suplimentare sa ma prind mai bine de densitate ar ajuta

[A CERB]

Le stie, domle. Este un meningiom. Are legatura cu a fib-ul, ca am crezut initial ca facuse un AVC, hence the neuro workup. V-am dat un red herring pana in poza, sorry.

L-am vazut joi in cabinet. Luni facea carotidele si 2Decho, marti a facut MRI-ul iar miercuri era in cabinetul neuroloagei, care ma suna sa imi spuna ca domnul are o tumora imensa cu mass effect si impending herniation( radiologul a cetit toate chestiile alea scary si s-a dus la culcare, n-a binevoit sa-mi dea un beep). L-a pus in spital pe Decadron( cu improvement dramatic in gait & memory) si a chemat neurosurgeria.

O luna mai tarziu, omul merge normal, fara baston, iar clock face este:




Stie tot ce se intampla, totul e back to normal, singurul deficit e gap-ul de memorie de cateva luni.

Cu a fib-ul, stau si ma uit la el si sper sa nu faca AVC-ul, ca n-are voie warfarina pana nu zice neurochirurgul ca e ok. Rata e controlata cu atenolol. Mai are 20 % placa pe carotide, LA/RA mild dilation, mild LVH, EF nl.

[A CERB]

Ce mi s-a parut amuzant, este ca la primul ceas orarul este intre 1 si 2, la al doilea este doar la 1( desi ii da scor de 4 )

[vlad]

Foarte tare. Mă gândesc cu groază de câte ori probabil ne păcălim noi. La Obregia, până acum mai puţin de un an, nu se putea CT (ce să mai zic de MRI). Dacă bănuiam ceva şi pacientul avea bani, îl trimiteam în privat să şi-l facă, dar puţini îşi băteau capul cu asta, şi eu am văzut pacientă cu mai multe internări pentru "schizofrenie" care a trebuit să facă HIC ca să i se diagnosticheze o metastază în cap. Într-un alt caz (eram în anul I), o pacientă cu multiple metastaze avea paranoia pură. Până la urmă, a paralizat, şi aşa a ajuns la neuro şi i-au găsit metastazele.

Acuma, avem propriul nostru serviciu de radiologie, dar CT-ul nu e de rutină, fiecare CT necesitând aprobarea personală a directorului medical. Dar dormim mai liniştiţi, oricum.

[A CERB]

Eu m-am ars cu hematom subdural cronic care arata a dementa si dau cu CT/MRI la toti cu dementa. NU dau Aricept la prima si nici macar la a doua vizita( daca restul sunt OK, incerc un antidepresiv intai).

Am uitat sa precizez( si e important) ca le cer sa-mi faca un ceas care arata 1:45. Nu zic doua fara un sfert. E incredibil cat de multi pun minutarul la 4, 5 sau si la 4 si la 5.

[danhia]

scuze , ca am aparut si eu la sfarsit.imag e T1w dar nush ce secventa ca-s o groaza la MRI, pb ceva cu gadolinium totusi.>poza arata a tumora cu efect de masa ceea ce nu ar fi intr-un stroke. in plus cu un avc de dimensiuni d-alea avea neuro mult mai importanta.altfel pare a fi f bine delimitata nu pare sa iflitreze tes din jur de unde pe pp radiol clasice posib ca e benigna.nu stiam sa zic ca e meningiom orisicum dar acum ca ma uitai si stiu ce e , pot sa pricep de ce.
asa cum zice si originaltup spatiul ala prefrontal arata marit, si stiu asa in general ca apare in demente senile, e nush ce sindrom prefrontal, dar nu am gasit vreo data in literatura care sa-mi zica exact dimensiunea la care ne ingrijoram.intrebasem eu demult un radiolog destept si cum nici ala nu a stiut sa-mi zica am concluzionat ca nu se stie.
Nu stiu ce e cu ceasul, testul asta nu l=am mai vazut pana acuma. imi da si mie careva un link sa ma luminez?

[originaltup]

Nu stiu ce e cu ceasul, testul asta nu l=am mai vazut pana acuma. imi da si mie careva un link sa ma luminez?

E parte din mini-cog de exemplu: http://alzheimers.about.com/od/diagnosisissues/a/Mini_Cog.htm

[A CERB]

Nu stiu ce secventa, am cerut tot discul de la spital si l-am primit, dar nu am bibilit prin menu-uri. Ce secventa ai vrea?

[tapirul]

io cred ca as desena ceva de genul

13:45

..cum adica pune minutarul si la 4 si la 5? Pune doua minutare? Ala nu e dement, ala e inginer  ;D

[doinav]

aici, in Noua Zeelanda, dureaza cam 3-4 luni pentru un pacient sa aiba MRI, si trebuie doar o recomandare de la un medic specialist, nu mai trebuie nimic altceva.

[A CERB]

Si aici ai uneori probleme, de ex nu am putut sub nici o forma sa conving o asigurare privata (we don't)Carelink sa-mi aprobe MRI la un genunchi

[danhia]

La mine in spital fac CT in draci. au niste guidelines foarte clare, mai maraie radiologii uneori dar altfel compliaza si rapid. Am lucrat inainte in alt spital insa unde si mri era la mare moda, faceau aia in draci. lucram cu un radiolog care murea dupa endoscopic ultrasound pe care o asezona cu MRCP. NU xista IVU ci direct CT-KUB. M-am simtit initial ca-n star trek dar acus mi-am revenit , ca m-am mutat intr-un nou spital si we-re back to IVU-s .

io fac doar minimental la pacienti.

[A CERB]

Aici s-au mai linistit putin cu CT-ul den cauza de secondary malignancies. Nici cu MRI nu e mai bine, mai nou au label warning la contrast cu kidney damage si treaba aia ciudata cutanata.

Eu pacatuiesc cu CT in special cardio sau CTA pulmonare, in rest prefer MRI fara contrast. Daca pot sa scap cu un ultrasunet e si mai bine, in special la abdomen.

[originaltup]

mai fac cateodata cand nu ma prind exact ce are pacientul si CXR nu prea concludenta (clinic merge mai greu la nurshing home patient care sunt obtunded in plus fata de dementa): se rateaza asa de multe pneumonii pe CXR ... Sunt CXR fara absolut nimic (si nu-s asa rau pe CXR) si cand faci CT vezi frumusete de inferior lobe, posterior segment infiltrate.
Daca pot sa evit bine, dar nu stau sa ma gandesc ca poate face secondary malignancy cand daca ratez diagnosticul acum nu o sa mai apuce ziua aia oricum.

[danhia]

clar nu mai pune nimeni in balanta riscul de secondary malignancies . citeam mai demult un articol despre ct la femeia gravida ca sa excluda nush ce apendicita.
dar de facut ct pt pneumonii nu prestam. daca vine nursing home pt la tine cu posibil pneumonie nu e mai simplu sa-i dai antibiotice daca e unwell?
sunt de acord cu tine ca pe CXR poti pierde pneumonii fara pb cu toate astea e parte din protocol si facem spe mii de cxr

am avut un pac 18mth old, a cazut nefericitu de pe scaun pe marginea la speakers.a venit cu DIB , intercostal reraction pe partea aia si reduced air entry pe partea cu bruise.saO2 96%. Pe CXR nu era nika , nici pneumotorax, nici consolidation , nici fractura costala nu am vazut. si totusi avea clar reduced air entry. se lovise in urma cu 1 zi, deci aproape 36 de ore. daca avea contuzie pulm , nu ar fi tb totusi sa apara pe xray ma gandesc?

[originaltup]

dar de facut ct pt pneumonii nu prestam. daca vine nursing home pt la tine cu posibil pneumonie nu e mai simplu sa-i dai antibiotice daca e unwell?

Nu. Ca de aceea avem la tulpini rezistente de zici ca nu e adevarat. Nu stiu cum e prin Europa, dar in spitalul meu gasesc frecvent spre f frecvent: MRSA (mai nou destul de mult community acquired), VRE, diverse ESBL, C Diff cat cuprinde, Pseudomonas MDR (era una sensibila doar la Tygacyl) si tot asa. Daca dai empiric la unul de nursing home fara sa stii pt ce dai, trebuie broad spectrum si care sa acopere MDR (multidrug resistant), in acelasi timp favorizand aparitia altor MDR si C Diff.

[A CERB]

Eu nu prea fac CT cand suspectez pneumonie, tratez, rehidratez si repet CXR. Fac CT la aia cu infiltrat persistent si mai ales la cei fumatori.

Eu nu prea vad MDR, cu exceptia unui pacatos de E coli in NH. Nu am vazut VRE de 7 ani. MRSA este multisensibil la bactrim, doxy, clinda, uneori cipro. Vad totusi mult MRSA, inclusiv pneumonii la tineri imunocompetenti.

C diff este o problema majora, suspectez de cate ori vad leucocitoza disproportiobata chiar daca respectivul are constipatie.

[originaltup]

faza cu rehidratarea se zice ca nu mai e valabila.
Esti norocos daca gasesti asa putine tulpini rezistente, pe aici cred ca un sfert dintre infectii sunt cu ceva mai rezistent decat media.