Caz psihiatric-nedumeriri diagnostice

[plure]

Nu am gasit butonul de facut topic nou!! Tapire, fa-l tu, te rog!

Am o intrebare pt Vlad dar si pt toti care pot sa isi puna mintea la contributie.
Trebuie sa fac o prezentare la psihiatrie si nu stiu ce dg sa pun.

E vorba de o femeie de 57 de ani, in trecut doar probleme cu drogurile: a fumat heroina de la 24 ani, de 16 ani ia metadona pe care a oprit-o cu o saptamana inainte de internare brusc  -  amai cumparat apoi cand si cand heroina impotriva simptomelor de abstinenta. Cannabis fumeasza zilnic.
S-a oprit cu metadona pt ca la disparitia cainelui ei de care era foarte atasata, a inceput sa rataceasca pe strazi in cautarea lui si nu s-a mai putut duce la doctor pt reteta de metadona.

Din ianuarie e cunoscuta la politie unde incearca sa denunte "agentii rai" si pe vecinul de sus.

A locuit o perioada in Thailanda de unde a "fugit" tot in urma unui conflict: fusese inscenata de politie si arestata 3 zile pt posession de cannabis.

Familia  e infricosata de ea si ea nu are nici un fel de sustinere de la ei.

Incerc sa scriu unele din ideile pe care mi le-a impartasit:



•   E vorba de un complot al statului impotriva ei dr si a altor cetateni
•   Vecinul de sus lucreaza mana in mana cu politia (exista agenti "buni" si "rai")
•   Vecinul i-a persecutat cainii si are microfoane si camere video la ea in casa
•   Pe 16 aug , dupa ce a desurubat ea 2 aparate de ascultat din casa, a veit politia cu pusti automate, la ea pe acoperis (nota mea: locuieste intr-un cartier rau famat, cu criminalitate), ca sa o omoare; era si o ambulanta la colt, a vazut tot cartierul
•   Atunci ea a fugit si s-a ascuns intr-o padurice, pe  "teren militar" (nota mea: nu e teren militar acolo, am fost eu cu ea, dar asa crede ea) dar o cautau cu raze si incercau sa o omoare cu radiatii
•   Stie mult mai multe dar nu vrea sa ne spuna fiindca: 1. o sa credem ca e nebuna; 2. o sa o omoare statul 2. nu are incredere in noi, suntem mana in mana cu ceilalti
•   Medicii germani fac experiente pe pacienti care folosesc metadona
•   Din avioane se arunca substante chimice
•   Apa e otravita cu aceleasi chimicale (dovada: cainele ei nu mai voia sa bea apa de la robinet).
•   E orasul plin de graffiti, dintre care unele spun despre acest complot
•   Se face voodoo cu sufletele cainilor ei (dovada: a ingropat e cainele si la catva timp cineva intorsese crucea cu fundul in sus; era si o sticla goala de vin in apropiere. Ideea mea: niste tineri au baut pe acolo o sticla de vin.)
•   Toate pasarile din oras nu mai au de mancare din cauza chimicalelor.
•   Familia ei e invidioasa pe ea ca a colindat prin toata lumea.

Istorie psihiatrica:

De la 24 de ani trage pe nas heroina. De 16 ani foloseste  metadona 50 mg/ zi. Doctorul de familie o "cunoaste" ca paranoida si suspicioasa dintotdeauna. La 20 de ani a plecat in lume (era "hippy") si a vazut toata Asia. A lucrat 12 ani in Japonia, era f apreciata (spune ea), vorbeste japoneza, engleza, franceza, germana. E o femeie f desteapta, mi se pare mie.

Psy exam: constienta, orientata in trias, coherenta, fara halucinatii, evidentele delusions. Mood: disfor, afect modulant dar uneori inadecvat. Fara alte lucruri speciale. Daca fumeaza cannabis, devine f agitata, agresiva dar vesela, "manica" ai zice.

Una peste alta, nu imi face impresia de "bizar". E nebuna de legat, dar delusiile ei nu mi se par atat de ciudate incat sa ma gndesc la schizofrenie.


Ideile mele

1.   Delusional disorder – preferata mea
2.   Tulburare provocata de oprirea brusca a metadonei (metadona poate sa "suprime" manifestarile unei psihoze, prin modulare receptori D2. daca o opresti brusc si pacientul devine psihotic nu mai stii care e oul si care gaina, adica a fost psihotic dintotdeauna sau a devenit doar din cauza opririi metadonei)
3.   Late onset schizofrenia
4.   Dementa: Alzheimer, frontotemporal, cu corpi Lewy -  toate pot debuta cu delusions dar nu are deloc tulburari cognitive.
5.   Tulburare provocata de consumul cronic de cannabis – in fiecare zi (poate da singur o astfel de psihoza?)
6. Paranoid personality disorder: nu poti in episodul acut sa spui ce e.


Sunt curioasa ce parere ai.

Doina, mai vii pe forum?

Cerbe, si tu ai ceva experienta.

Ce parere aveti?

[A CERB]

eu cred ca nu vedem padurea din cauza copacilor. prea multe amanunte despre delirul ei si prea putin despre istoricul psihiatric. am inteles ca e psihotica.

cea mai halucinanta parte mi se pare faptul ca spui ca ai verificat terenul ala militar. nu toti psihotici sunt decupati din " conspiracy theory".

mai umbla la istoric si vezi daca ai ceva bipolar, atat la antecedente personale, cat si la heredocolaterale. de asemenea, la alcool. wernike-korsakov e mai probabil decat alzheimer.( desi parca nu prea suna a dementa. MMSE nu ar fi rau, desi e incomplet pentru dementa)

ce opiate withdrawal am vazut eu( destul) nu erau psihotici, erau mai mult bolnavi la modul fizic( crampe, tahicardie, diaree, etc).

eu as vota pentru episod psihotic acut, posibil bipolar I, posibil schizo. tratamentul oricum incepe la fel, adica neuroleptice.

alte idei nu am, in afara de faptul ca trebuie excluse cauze organice( tiroida, sifilis, etc)

[tapirul]

o sa incerc faza cu botonul. Oricum, new topic exista daca te duci in categorie si nu in topic

http://vizuina-tapirului.tapirul.net/index.php/board,12.0.html

[vlad]

Ma intreb daca mai putem spune ceva in contextul atâtor substante consumate. Criteriul E la delusional disorder: "The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance[...]". Nu putem exclude asta. N-am deloc experienta cu consumatori: am vazut multe sevraje in garda si toate cum zice Cerbu, insa nu prea am urmarit pacienti à la longue.
E asa cel putin din ianuarie, adica de 10 luni (probabil mai mult), asa ca iesit de mult din raza episodului psihotic acut.
Consumul de substante se coreleaza cu bipolaritatea, eu as intreba daca avea o oarecare fluctuatie, mai ales la inceputuri (ca la "dipsomanie"). Insa nu stiu cum e prin tari straine, unde consumul e mult mai frecvent. Chestia cu hippie si vazutul Asiei ma duce iar cu gândul la bipolaritate, dar, iarasi, trebuie interpretat cultural un pic. Oricum, imaginea pe care mi-o formez tinde spre bipolaritate, sau tulburare schizoafectiva.

Oricum, pun pariu ca in max 50 de ani, tulburarea bipolara, schizofrenia si schizoafectiva vor fi unficate... (In sinea mea si in secret, si eu cred ca sunt de fapt aspecte ale aceleiasi probleme.) Pâna la urma, tratamentul e tot simptomatic, asa ca trebuie antipsihotic indiferent de dg, zic eu. Si eu as baga si niste timostabilizator.

[plure]

Dragii mei,

Multumesc pt lamuririle voastre, sunt f pretioase. Iata ce mi s-a parut cel mai interesant in ce ati spus voi:

1. Bipolar: ff bine. ma gandisem si eu. Ideea mea era insa ca in absenta consumului de cocaina si marihuana nu are deloc tulburari de mood. Adica e absolut normofora. Neaga ca ar fi trista cea mai mare parte a zilei sau ca nu mai e interesata in activitatile zilnice. Manica e doar dupa ce ia cocaina. Ar putea deci f bine fi bipolara la origine (niciodata diagnosticata) sau bipolara ca urmare a consumului de droguri.

Dar ce te faci cu delusiile? Ca nu prea sunt caracteristice pt depresie (unde te astepti la idei de vinovatie) si nici pt manie (idei de grandoare).

2. Cerbe, nu mai fii paranoic! "Terenul militar" l-am vazut cand m-au trimis cu ea sa-si caute actele pe care le pierduse acolo. Pana unde crezi ca sunt dispusa sa merg pt a pune un diagnostic ?! Iar istorie psihiatrica nu are! in afara de droguri. Alcool nu a consumat niciodata, Korsakoff iese din discutie. Familieanamneza o sa o intreb, ca am uitat sa intreb.

3. Sistemul de delusii ale ei este f extins. E o femeie inteligenta si ce spune ea e f logic, te poat convinge (ceea ce la schizofreni nu se pune problema, iti dai seama imediat ca pute. In afara delusiilor e o femeie de cuvant, se tine de platile ei lunare, etc. Cu alte cuvinte: chiar cand e normofora are f multe delusii.

4. O intrebare f importanta pt mine, ca de aia am si scris toate delusiile: sunt bizare sau nu?? Ca si de asta depinde diagnosticul. Pt delusional disorder ai nevoie de delsuions care sa nu fie bizare.

5. Sa fie totul provocat numai de consumul de droguri? Inchisa la noi o luna pe `uscat`, delusiile sunt la fel de importante. Nu scad deloc in intensitate.



In concluzie: va multumesc f mult, e f importanta ideea voastra cu bipolarii care consuma droguri si pot dezvolta elemente psihotice. Cred ca litiu am putea incerca. ce te faci insa ca nu vrea sa inghita nimic din cauza delusiilor. i-am dat pimozide si l-a ascuns o luna in gura - sub o punte, acum ne-am prins si i-l dam macinat. da´nu are nici un efect inca - la o saptamana.

[vlad]

Sa stii ca, din câte am vazut eu, elementele psihotice, când insotesc depresia sau mania, poa' sa fie bine-mersi ego-distonice, bizare, non-bizare, oricum. Ideea e sa nu persiste in afara tulb. si atât, ca sa spui ca e manie/depresie cu el. psihotice.
In plus, faptul ca intreg guvernul is out to get her este idee de persecutie, dar in acelasi timp si de grandoare.
Faptul ca tulburarile afective coincid cu consumul de droguri poate insemna ca sunt produse de acesta, dar si invers, ceea ce mi se pare mai probabil.
Tulburarea deliranta e o tulburare rara comparativ cu bipo sau schizo, de asta eu unul il iau de obicei ca dg de excludere.
Faptul ca omul are o buna contentie, nu e saracit, nu te ajuta cu nimic, pentru ca asa se intâmpla si in late-onset schizo, si in bipo, si in tulburarea deliranta.

Ar putea desigur sa fie si tulburare deliranta. Ideile delirante sunt non-bizare (desi, chestia cu voodoo dog...) intr-adevar, cele pe care ni le-ai spus. Poti sa fii absolut sigura ca nu are halucinatii de nici un fel, nici idei bizare? Adesesea ele sunt foarte bine ascunse de pacient, si e nevoie de un talent special pentru a le scoate la lumina (seful meu poate, nu stiu cum reuseste...)

Pâna la urma, foarte multe cazuri stau asa, in zone de  granita. De-asta indraznesc sa spun ca poate diagnosticul nu e lucrul cel mai important. Eu sunt adeptul unei abordari mai dimensionale.

[A CERB]

eu sunt in continuare halucinat de faptul ca ai mers cu ea oriunde afara din spitalul ala. nu am zis ca ai crezut-o, you're missing the point. ideea era ca nu e safe, si ar trebui sa ai zero policy, altfel devii complacent si te vedem la stiri. de aia au nu iau pe nimeni la ia-ma nene, desi in ro pe mine m-au luat destui.

in rest, cum zice vlad, e mai bine sa fii pragmatic in cazuri de genul asta si sa vezi lucrurile din perspectiva terapeutica mai degraba decat sa incerci sa pui eticheta.

[vlad]

Poate ca plure e apartinator, Cerbe, nu medic curant.

[plure]

Nu, sunt student la medicina.

Ideea e ca am avut incredere in ea. Am mers cu taxiul, civilizat. Intr-adevar ma gandesc acum ca s-ar fi putut desfasura si altfel.
Am descoperit stand printre nebuni (in timpul stagiului de psihiatrie, adica), ca multi sunt mai "normali" decat m-as fi asteptat.
Lucratorii sociali chiar se duc mereu cu ei cu tramvaiul, cu taxiul...
Chiar ne spunea seful ca de curand a fost omorat un mare psihiatru american, de catre un pacient psihotic. Daca nici ala nu stia sa-si ia masurile de siguranta...

[A CERB]

mai era un tip simpatic care inspira incredere, il chema ted bundy. foarte manierat, good looking( they say), uneori parea si neajutorat cu niste carje si un picior aparent rupt.

[plure]

Pai da, se zice ca asocialii astia pot sa fie fermecatori!!
Cum te prinzi, totusi, ca-s serial killers?

Si invers, toti oamenii draguti sunt Bundy? :angry1:
Poate stie Vlad, ca poate are mai multa esperienta.

[vlad]

Multumesc dar:
-sunt doar un amarât rezident in anul II, si inca unul destul de plafonat, care nu stie prea multe
-la noi in Romania nu prea ezista serial killers. De regula, se fac niste ciobani bucatele intre ei pentru o oaie, cam asta e maximul de atrocitate pe aici. Avem vro 2, istorici (nu Nicolae Iorga, ci intrati in istorie), expusi pe la IML, oricum, erau asa de urâti ca ii vedeai de la 1 km. Acelasi lucru se poate spune si despre ocazionalii violatori din Herastau.
Desigur, o data cu intrarea in Europa si in America, ma astept sa se schimbe legislatia in vigoare ca sa putem sa avem si noi seral killeri, la inceput mai urâti, cât ne permite o economie precara, dar treptat updatati la standardele de dragalasenie in vigoare.

[plure]

Dragii mei, tadadadaaaaaa!
Deznodamantul: am dat prezentatia. Am hotarat de comun acord cu publicul ca este LOS (Late Onset Schizofenia) pe baza faptului ca sistemul de delusions era prea complex si pe alocuri bizar. Nivelul de functionare f bun a fost ceea ce am invatat eu, ca un schizofren poate functiona si f bine (metadona suprimandu-i elementele psihotice; se foloseste metadona ca adaos la antipsihotice in schizofreniile rezistente).

Va multumesc f mult pt input. Dg de LOS nu exista in DSM si este destul de flue; eu nu sunt 100% convinsa din prea putina experienta=feeling clinic. Discutiile despre dg sunt academice in acest moment. Cum ati spus si voi, tratamentul nu difera.

[vlad]

Felicitari!

Eu sunt de parere ca DSM e mult prea categorial, in dauna laturii dimensionale a psihopatologicului. De altfel, nimeni nu se mai indoieste ca e imperfect, altfel nu l-ar tot updata toata ziua, de se trezeste omul ca boala lui psihica nu mai exista.